Грязелечение

Общие вопросы лечения полиомиелита

До настоящего времени специфического лечения полиомиелита нет, но правильное использование всех симптоматических и патогенетических средств терапии с соблюдением комплексности при их применении обеспечивает у большинства больных неплохие результаты.

Д. С. Футер считает, что при лечении полиомиелита должно быть соблюдено следующее: 1) повышение иммунных сил организма; 2) ликвидация реактивных воспалительных изменений; 3) борьба с болью; 4) применение стимулирующих и восстановительных средств; 5) борьба с осложнениями; 6) устранение остаточных явлений и приспособление больных к труду.

При проведении комплексного лечения необходимо учитывать патогенез и различные фазы заболевания. Ввиду того что препаралитический период протекает нетипично, лечение в этой стадии может быть далеко не удовлетворительным. В период эпидемии или эпидемической вспышки всех больных с катаром дыхательных путей, желудочно-кишечными явлениями, лихорадкой следует рассматривать как подозрительных на полиомиелит.

Лечебные мероприятия у этих больных должны быть направлены на исключение всех моментов, ослабляющих естественную резистентность нервной системы (Расселл (Russell)). В этом периоде не следует делать пункции, дапроводить хирургических вмешательств (особенно тонзиллэктомии). Необходимо обеспечить прекращение физической активности, не увлекаться электромиографией, по возможности отказаться от парентеральных частых инъекций (Расселл, Бревис (Brewis)). С лечебной целью вводят гамма-глобулин (по 0,5 мл на 1 кг веса, 2 - 3 инъекции), коревую сыворотку. Предоставление больному абсолютного покоя - важная задача. Немедленный постельный режим и покой являются лучшей терапевтической мерой, потому что физическая нагрузка часто служит причиной развития глубоких параличей.

Н. В. Коновалов, Д. С. Футер, Расселл, Хорстман и др. отмечают, что даже небольшая физическая активность может повести к значительным и распространенным параличам. В острой фазе заболевания наиболее важной и тяжелой может явиться проблема нарушения дыхания («респираторные случаи»). Нарушения легочной вентиляции наступают при слабости дыхательных мышц и поражении автономных центров дыхания. При бульварных параличах, помимо паралича дыхания, может наступить аспирация слизи и рвотных масс в дыхательные пути (парез глоточной мускулатуры). Эти так называемые «мокрые» формы требуют высокой трахеотомии с отсасыванием слизи из дыхательного горла и применения респираторов для внутритрахеального дыхания, действующих под положительным давлением (Лассен). Больных, страдающих «сухой» формой легочной недостаточности (спинальные), помещают в танковые респираторы, так называемые железные легкие, действующие по принципу создания ритмического отрицательного давления внутри аппарата.

Вдох происходит благодаря созданию отрицательного давления (-16 см водяного столба) в респираторе, выдох совершается пассивно при возвращении к нулю. Выдоху можно помогать, активно создавая положительное давление ( + 5 см водяного столба). Число дыхательных движений от 16 до 35 в минуту (для детей). Существует панцирный респиратор - щит, накладываемый на грудную клетку с захватом брюшного пресса. Щит этот плотно прилегает к коже. Создается отрицательное давление внутри щита; в дыхании в основном участвуют брюшные мышцы. Лаборатория В. А. Неговского изготовила пневматическую манжетку для искусственного дыхания. Манжетка, в которую нагнетают воздух, охватывает грудную клетку, чем осуществляется искусственное дыхание.

Отучать больного от дыхания в танковом респираторе нужно постепенно путем уменьшения рабочего давления. Иногда при тяжелых формах к респиратору прибегают длительное время. В последние годы некоторые отказываются от применения «железных легких» при легочной недостаточности, мотивируя это тем, что спинальные случаи могут осложниться центральной дыхательной недостаточностью и тогда «железные легкие» вместо пользы могут принести вред; в отдельных случаях легочной недостаточности рекомендуют производить трахеотомию и прибегать к интратрахеальному дыханию посредством специального аппарата (Лассен (Lassen), А. Куковка (A. Kukowka)).

При остаточных явлениях легочной недостаточности пользуются так называемой качающейся кроваткой (шведская кроватка). Изменение положения внутренних органов благодаря движениям диафрагмы во время покачивания способствует акту дыхания.

Отсутствие выраженной дыхательной недостаточности позволяет в паралитическом и восстановительном периодах использовать разнообразные лечебные средства. Большую пользу приносит применение различных видов тепла: водолечебные процедуры, влажные и сухие теплые укутывания, облучение лампой для инфракрасных лучей, лампой соллюкс. Мнение, что тепло показано в остром периоде, установилось не сразу. Так, Моравиц (Morawitz) предостерегал от применения теплых ванн и других подобных процедур в острой стадии заболевания, а И. М. Присман, С. Э. Ганзбург и С. М. Копелиович, Д. С. Футер, Куковка, Фанкони (Fanconi), Кольрауш (Kohlrausch) отмечают благотворное их влияние как успокаивающего противовоспалительного, уменьшающего боли и спазм мышц средства.

М. М. Аникин считает, что тепловые процедуры влияют на общее состояние организма, улучшая обмен веществ и повышая роль защитных физиологических механизмов. Австралийская медицинская сестра Кенни (Kenny) предложила свою методику лечения. Двигательные нарушения при полиомиелите она объясняла «спазмом мышц, психическим отчуждением мускулатуры». Метод Кенни включает целую систему ортопедических и физических мероприятий, куда входят: правильное положение больного, применение очень горячих компрессов (60-65°), ранняя стимуляция мышц и связок посредством быстрых и легких вибрирующих движений туловищем и конечностями, раннее применение пассивных движений с объяснением больному, какие движения у него нарушены, и т. д. Больной активно включается в двигательный акт под внушением ему уверенности в возможности выполнения этих движений. Кенни рекомендует начинать лечение еще в препаралитическом периоде. Предложенная ею методика имеет ряд сторонников и противников.

В соответствии с имеющимися данными нельзя допустить применения различных физических средств до появления вялых параличей, равно как и использования очень горячих компрессов и ранней стимуляции мышц. Правильный постельный режим для предупреждения контрактур и деформаций не утрачивает своей важности как при этих фазах заболевания, так и в дальнейшем. Больной должен лежать на щите, покрытом матрацем, с небольшой подушкой, под легким одеялом. У ножной спинки кровати устанавливают упоры для стоп, под спину или суставы подкладывают подушечки, свернутые платки, дабы придать конечности физиологическое положение и предупредить перенапряжение тех или иных мышечных групп (Т. С. Зацепин, И. М. Присман, Н. С. Четвериков, Фанкони, Куковка).

Что касается электролечебных процедур, то, по мнению М. М. Аникина, их можно применять уже спустя несколько дней после появления параличей. Пикар (Pickard) в 1923 г. применил при полиомиелите диатермию. Впоследствии диатермия широко вошла в практику лечения полиомиелита. О ней хорошо отзывались В. К. Хорошко, И. М. Присман, М. А. Хазанов и др. М. М. Аникин считает, что под влиянием диатермии наступает местная лихорадка, активная гиперемия, способствующая уменьшению воспаления, отека, снятию болей.

Отмечается не только местное, но и общее действие диатермии. Курс лечения рассчитан на 5-6 недель с общим числом процедур 25-30. Такие курсы лечения можно повторять с перерывами в 4-6 месяцев. В последнее время значение диатермии, а также рентгенотерапии при полиомиелите отрицается (Куковка). Воздействие электрическим полем УВЧ ввиду особого его влияния на сердечно-сосудистую систему проводят обычно только на область нижнегрудных и поясничных сегментов спинного мозга; на курс лечения назначают до 10 процедур. При этом отмечается хороший болеутоляющий эффект.

Весьма действенным лечебным методом является электрогимнастика нервно-мышечного аппарата импульсными токами низкого напряжения, хотя еще не установлено, следует ли назначать ее в паралитическом периоде. Этот метод требует индивидуального подбора ритма тока и его силы в зависимости от функционального состояния нервно-мышечного аппарата. Из других электролечебных процедур можно указать на ритмическую фарадизацию, продольный и поперечный электрофорез новокаина и других лекарственных средств.

В 1914 г. Бордье (Bordier) рекомендовал при детском параличе в восстановительном периоде для рассасывания отека в пораженных сегментах рентгенотерапию. Некоторые авторы высказываются - положительно об этом виде лечения, но последние данные Д. И. Панченко и Куковки этого не подтвердили. В настоящее время рентгенотерапию при полиомиелите почти не применяют. В 30-х годах текущего века была предпринята попытка лечить детский паралич кровью родителей или реконвалесцентов (М. А. Хазанов, Г. Г. Стуке). В соответствии с современным состоянием учения о полиомиелите это мероприятие в паралитическом периоде следует считать бесполезным, так как вирус, фиксированный в нервной клетке, уже недосягаем для антител (Роде).

В остром периоде для дегидратационных целей можно применять медикаментозную терапию (внутривенное введение глюкозы с витаминами). При полиомиелите широко используют витамины (В1, B12 по 0,001 г на инъекцию, ежедневно, всего 10-14 инъекций, витамина С и др.).

Вопрос о применении медиаторных препаратов в остром периоде полиомиелита остается открытым (Л. Г. Членов); что касается остальных стадий заболевания, то использование их весьма показано (Н. А. Крышева и др., А. А. Триумфов, Н. С. Четвериков, М. М. Аникин, И. М. Присман). Принцип действия стимуляторов-медиаторов (прозерин, дибазол, галантамин) заключается в восстановлении или усилении синаптической проводимости пострадавших нейронов. Галантамин при полиомиелите стали применять недавно; взрослым назначают подкожно 1 % раствор, начиная с 0,2 мл, постепенно в течение курса лечения повышая дозу до 1 мл, детям 7-10 лет - 0,25% раствор, начиная с 0,3 мл, повышая дозу до 1 мл, всего 10 инъекций. Галантамин обладает более выраженным антихолинэстеразным действием, чем прозерин (М. Д. Машковский).

Для лечения полиомиелита применяют глутаминовую кислоту, которая участвует в синтезе ацетилхолина и повышает проводимость импульсов в синаптических приборах, по 1 г на 10 кг веса в день, до 100-200 г на курс лечения. Используют также секуренин (0,2% раствор по 1 мл через день в инъекциях, всего 15 инъекций). Имеются отдельные указания на попытки лечения полиомиелита в острой стадии медикаментозным сном (Бреме (Brehme)), аэрозолями (Н. С. Фатоген, Тейш (Teusch)), иглоукалыванием (Жень Шоучжун).

Среди различных средств восстановительной терапии лечебная гимнастика и массаж занимают важное место при полиомиелите. Действие массажа обусловлено его влиянием на обширные рецепторные зоны, с которых во время процедуры происходит усиленная афферентация, стимулирующая нервные центры к реактивной деятельности (В. Н. Мошков). Раздражение рецепторов кожи и мышц через рефлекторно-гуморальный механизм способствует улучшению крово- и лимфообращения, усилению ассимиляционных функций клеток мышечной ткани. Сам по себе акт массажа вызывает пассивное механическое растяжение и сокращение миофибрилл, что в свою очередь способствует восстановлению мышечного тонуса.

По рекомендации В. Н. Мошкова и Н. А. Шенк, при полиомиелите можно использовать поглаживание, растирание, поколачивание, причем поколачивание является самым сильным раздражающим приемом и поэтому должно применяться непродолжительно (1-2 минуты). Во время массажа необходимо учитывать особенности полиомиелитического поражения: подвергать массажу без исключения все мышцы нельзя; здесь требуется строгая дифференцировка, и массажу подвергают только парализованные мышцы. Мышцы, находящиеся в контрактуре, не массируют (Т. С. Зацепин). Продолжительность массажа в начале лечения 10-15 минут, в конце - до 40 минут.

Лечебная гимнастика, включая активные и пассивные движения, относится к средствам неспецифической терапии. Она способствует развитию функциональной адаптации больного полиомиелитом к дефекту. В сочетании с другими лечебными средствами, особенно консервативными ортопедическими, лечебная гимнастика предупреждает развитие контрактур и деформаций, а также в большой степени способствует восстановлению функции опорно-двигательного аппарата. Влияние лечебной гимнастики связано не только с местным, но и с общим рефлекторным воздействием.

Механизм действия ее тесно связан с усвоением ритма в процессе упражнений ввиду многократных их повторений (В. Н. Мошков). По М. Н. Виноградову, усвоение ритма в процессе физических упражнений достигается не сразу, и в первой стадии заболевания может появиться несоответствие лабильности центрального прибора и эффектора, ввиду чего быстро наступает либо усталость, либо невозможность выполнения упражнения. Следующая стадия - это фаза усвоения ритма и третья - стадия установившегося двигательного стереотипа.

Во время произвольных движений большую роль играют психические представления об этом движении, а также положительные эмоции, сопровождающие процедуру. Поэтому у детей лечебную гимнастику рекомендуется сочетать с играми. Нервнорефлекторный механизм физических упражнений обеспечивает посылку импульсов с коры во время этих упражнений и после них (следовые реакции), под влиянием которых повышаются регенеративные тенденции нервно-мышечной ткани и ее способность к викарной функции. П. Н. Гершкович проводил лечебную гимнастику у больных полиомиелитом во время гипнотического сна, подкрепляя различные движения внушением. Эффективность лечения от такого сочетания повышалась.

В. Н. Мошков для восстановления опорно-двигательного аппарата у больных, перенесших полиомиелит, предлагает следующие упражнения: 1) с целью общего укрепления - упражнения для здоровых мышц; 2) пассивные движения для пораженных мышц; 3) упражнения в посылке импульсов к сокращению паретичных мышц; 4) упражнения элементарные, активные, с устранением тяжести паретичной конечности; 5) упражнения с помощью (симметричная конечность, медицинский персонал и т. д.); 6) упражнения активные в воде; 7) упражнения содружественные, противосодружественные; 8) упражнения с возрастающим напряжением, сопротивлением; 9) упражнения на развитие элементарной координации и опорной функции - положение на четвереньках, коленях, ходьба и т. д.; 10) упражнения в игровой форме; продолжительность всей процедуры от 15 до 30 минут.

Вопрос о сроках начала лечения массажем и особенно лечебной гимнастикой при полиомиелите еще окончательно не решен. За раннее применение активных движений высказываются С. Э. Ганзбург, Д. С. Футер, Фанкони; другие являются противниками этого, учитывая возможность переутомления мышц. Во всяком случае в настоящее время активизацию движений принято начинать после стихания болей, примерно со 2-3-й недели. Массаж можно начинать и раньше, а после соответствующей тренировки и появления у больного возможности к произвольным движениям нужно переходить на активную двигательную терапию.

Сильно утомлять мышцы не следует и нагрузку можно увеличивать постепенно. Курсы проведения лечебной гимнастики и массажа при лечении полиомиелита следует повторять в течение многих лет; этот вид лечения необходимо сочетать с другими лечебными мероприятиями. В последние годы рекомендуют проводить гидрокинезотерапию в специальных бассейнах. Во время нахождения больного в ванне делают подводный массаж и гимнастику.

В поздней восстановительной и остаточной стадиях полиомиелита, помимо использования вышеперечисленных средств, прибегают к изготовлению ортопедической обуви, беззамковых аппаратов (Н. А. Шенк), корсетов, шин, туторов, лонгет и т. д., т. е. к консервативным средствам ортопедии. Применяют также различные системы вытяжения с грузами, системы блоков для упражнений (балканская рама). Вопрос об оперативном вмешательстве может стоять не ранее чем спустя 4 - 5 лет после острого периода.

Ортопедо-хирургическое лечение состоит из операций удлинения сухожилий, их пересадки, пересадки мышц, артродеза (образование анкилоза) и др. Т. С. Зацепиным предложена методика новой операции - биологической подсадки в области ростковых зон для стимуляции роста костей в длину.