Грязелечение

Применение грязи в комплексном лечении больных

Лечение последствий полиомиелита может проводиться в курортной и во внекурортной обстановке. Чаще всего используют комплексное лечение, в состав которого входят иловая грязь, лечебная гимнастика, массаж; одновременно можно назначать и медикаменты. Bce же ведущим в этом лечебном комплексе является лечебная грязь.

Для лечебной гимнастики (см. главу I) больных полиомиелитом разделяют на группы: наиболее тяжело больные, требующие особого внимания, проводят гимнастику индивидуально под руководством специально прикрепленного к ним методиста или врача, другие же, которые по медицинским показаниям могут быть объединены, проводят занятия группами. Процедуры лечебной гимнастики желательно проводить ежедневно; для упражнений используют соответствующие снаряды и балканскую раму. Массаж (см. главу I) по обычной методике назначают через день или ежедневно.

В общей системе физических мероприятий необходимо предусмотреть и соответствующий «ортопедический» режим: щиты под матрац, упоры для стоп, лонгеты, валики под суставы и т. д.; поэтому следует осуществлять тесный контакт с ортопедами для предотвращения образования контрактур и деформаций, а также для изготовления подходящих аппаратов и туторов.

Грязелечение проводят по аппликационной методике. Аппликации накладывают на область пораженных конечностей и соответствующие им спинномозговые сегменты. В зависимости от локализации патологического процесса эти аппликации имеют вид «брюк», «куртки», «трусов» и т. д. В свое время (1954-1955) И. Л. Бенькович, работая в Евпатории, для лечения полиомиелита предложил накладывать грязь только на область позвоночника, где расположены соответствующие спинномозговые центры пораженных конечностей; позже эта методика была оставлена как малоэффективная. Наложение грязи на больную область полностью оправдывается последними экспериментальными работами И. А. Робинзон и Вольфарта (Wohlfart), который установил феномен регенерации нервов в мышцах после полиомиелита.

Таким образом, захватывая при грязелечении пораженные конечности, тем самым способствуют процессам регенерации в паретичных мышцах и улучшают периферическое кровообращение, что также важно для восстановления двигательной функции. Длительность грязевой процедуры колеблется от 10 минут (у детей) до 20 минут (у подростков и взрослых). Мы не являемся сторонниками лечения грязью высоких температур, а поэтому используем грязь, нагретую до 39-43°, редко выше. Грязью более низкой температуры (37-39°) мы пользуемся на более ранних, а более высокой - на более поздних стадиях полиомиелита. Применение горячих грязевых аппликаций (свыше 44 градусов), как показал Ф. И. Еременко, не обосновано ввиду возможности усиления парабиотических процессов в нервно-мышечных приборах.

Число процедур на курс лечения различно: при очаговом спинальном процессе проводят 12-14, а при многоочаговом (шейное, поясничное утолщение) - до 20-22 процедур. При этом аппликации чередуют: «брюки», через день «куртка» и т. д. - так, чтобы общее число процедур не превышало четырех в неделю; весь лечебный курс занимает примерно 1 1/2 -2 месяца.

На каждую процедуру в зависимости от участка, на который накладывают грязь, уходит от одного до четырех ведер нагретой грязи. Во время грязевой аппликации больного укутывают одеялом для лучшего сохранения тепла. По окончании процедуры больного обмывают под теплым душем. В настоящее время грязь нагревают в основном по принципу водяной бани, но на отдельных курортах летом используют и солнечный нагрев. Предложен и электрический нагрев грязи. Иногда грязелечение сочетают с электролечением в виде гальваногрязи (А. А. Лозинский, 1913), диатермо-грязи или диатермо-гальваногрязи.

Вышеприведенная методика грязелечения не должна являться стандартом, а зависит от общего состояния больного, состояния его сердечно-сосудистой системы, переносимости им процедур; при этом меняют область наложения грязи, ее температуру, продолжительность процедуры. По ряду показаний грязелечение иногда прекращают.

Курортное лечение полиомиелита проводят на ряде грязевых курортов СССР (Евпатория, Одесса, Пятигорск, озеро Горькое и др.). Наиболее популярным грязевым курортом является Евпатория, где имеется высокоактивная иловая грязь Майнакского лимана. Благодаря удачному сочетанию природных бальнеологических и климатических факторов этот курорт обладает рядом преимуществ перед другими, что и выдвигает его на одно из первых мест по лечению последствий полиомиелита.

С 1936 г. в Евпатории стали организовываться специализированные детские санатории для лечения полиомиелита, и в настоящее время там имеется более 600 коек для лечения последствий этого тяжелого заболевания. Основная часть больных, прибывающих на курорт, распределяется между хорошо оборудованными специализированными санаториями «Здравница» и «Искра». Так, например, санаторий «Здравница» имеет хорошую грязелечебницу с соответствующим подогревом грязи, водолечебницу для проведения рапных ванн, оборудованный для лечебной физической культуры кабинет, физиотерапевтический кабинет; при нем имеется и мастерская по изготовлению корсетов, туторов, лонгет и т. д.

Лечение проводится при участии врачей-ортопедов. В состоянии здоровья больных полиомиелитом в процессе грязелечения первые сдвиги обычно отмечаются со стороны вегетативно-трофических нарушений. Вазомоторные расстройства уже на первых процедурах уменьшаются: уменьшаются или исчезают акроцианоз и похолодание стоп, улучшается пульсация тыльной артерии стопы, начинают заживать трофические язвы, изменяется трофика мышц (тонус их повышается, что подтверждается и электромиографическими исследованиями, уменьшаются атрофии, хотя обычно не более чем на 1-2 см), исчезает отечность дистальных отделов конечностей.

Грязелечение влияет и на общее состояние больного, на обмен веществ в организме. После приема процедур наблюдается период легкой усталости, расслабленности, сменяющийся затем периодом хорошего самочувствия. Как правило, к концу грязелечения больные прибавляют в весе, у них появляется аппетит, нормализуется сон, уменьшаются невротические явления. Со стороны двигательной сферы отмечается увеличение объема движений в суставах, появляются движения при облегчении веса конечности (если они до этого отсутствовали); это очень важно, так как позволяет судить о дальнейшем благоприятном течении заболевания.

Мышечная сила повышается в определенной закономерности: мышцы с силой в исходном состоянии 0 баллов увеличивают ее не более чем на 1 балл. Слабо повышается сила и в мышцах, в которых до лечения она соответствовала 1-2 баллам. Значительно лучше и быстрее восстанавливается сила мышц, в которых она составляла 3-4 балла; эти мышцы (особенно при силе 4 балла) у большинства полностью восстанавливаются.

Степень восстановления мышечной силы зависит не только от ее исходного состояния, но и от расположения параличей. При полиомиелите могут поражаться все мышцы, но медленнее всех восстанавливается перонеальная группа, включающая разгибатели стопы и пальцев. При выраженном параличе этой группы мышц редко удается добиться каких-либо улучшений под влиянием лечения и изменить появившуюся в результате паралича конскую стопу. Нерезкие параличи этой группы мышц можно исправить ортопедической обувью с твердым задником в сочетании с другими видами лечения.

Слабую наклонность к восстановлению имеет большая ягодичная и приводящие мышцы. По нашим наблюдениям, лучше восстанавливается четырехглавая мышца. Во всяком случае степень восстановления каждой из указанных мышц во многом зависит от исходного состояния и периода заболевания.

Отмечаются и изменения в рефлекторной сфере больных после грязелечения: появляются (если они отсутствовали) или усиливаются (если они были ослаблены), сухожильные рефлексы, выравниваются рефлекторные асимметрии. По нашим наблюдениям, рефлексы появляются главным образом у больных, находящихся в восстановительном периоде полиомиелита, причем только при давности заболевания не более 2 лет. Появление рефлексов в остаточном периоде наблюдается значительно реже. По мере уменьшения мышечных парезов восстанавливаются кожные рефлексы в той области, в которой они вызывались (брюшные, кремастерные, подошвенные).

Если восстановление опорно-двигательного аппарата идет хорошо, улучшение в двигательной и рефлек- торной сфере наступает уже к середине курса лечения, что является хорошим прогностическим признаком. Под влиянием комплексного лечения улучшаются и симптомы пирамидного поражения (если они имелись); исчезает гиперрефлексия, клонусы стоп; меньше изменяется симптом Бабинского.

Результаты лечения полиомиелита грязью в комплексе с лечебной гимнастикой и массажем позволяют уточнить некоторые положения, связанные с санаторно-курортным лечением таких больных.

Пока еще нет единой точки зрения по поводу сроков направления таких больных на курорты. Н. А. Шенк в недавно вышедшем руководстве по острому полиомиелиту рекомендует начинать курортное лечение не ранее 6-8 месяцев и не позднее 3-5 лет после острого периода. Другие авторы считают курортную терапию полиомиелита дополнительным методом лечения и предлагают начинать ее не ранее чем через 1/2-1 год.

Наблюдения показывают, что эти точки зрения являются в корне неверными. Никак нельзя согласиться с тем, что курортное лечение полиомиелита, в частности грязелечение, является дополнительным методом лечения, так как оно, как и его тепловое лечение, является одним из основных факторов лечения в восстановительном периоде заболевания. Наши наблюдения над эффективностью лечения больных полиомиелитом показали, что степень улучшения во многом зависит от давности заболевания.

Рассматривая группу больных со «значительным улучшением» и «улучшением» после грязелечения, мы обратили внимание на то, что эту группу в основном составили больные, находившиеся в раннем и позднем восстановительном периодах. Эффективность лечения убывала с давностью заболевания, и группа с «незначительным улучшением» и «без перемен» после грязелечения в основном включала больных с остаточными явлениями полиомиелита. Оказывается, что патогенетический характер лечебного воздействия грязи заключается именно в том, что в ранних фазах заболевания полиомиелитом оно способствует восстановлению процессов, осуществляющихся во всем организме и, в частности, в нервно-мышечной системе.

В раннем восстановительном периоде, когда еще имеются воспалительные изменения в спинном мозгу, грязь способствует восстановлению процессов нервной ткани, уменьшает воспалительные изменения в спинном мозгу, а в более позднем периоде нормализует нарушенные нервные процессы, снимает функциональные блоки в нервных элементах и рефлекторных дугах, повышает лабильность нервно-мышечных элементов; этим объясняется наибольшая эффективность грязи в раннем восстановительном периоде заболевания. Применение грязи в ранние сроки заболевания наиболее показано, желательно и обосновано.

Мы не располагаем личными наблюдениями по лечению грязью полиомиелита ранее чем через 3 месяца по окончании острого периода, однако полагаем, что оно может быть показано уже спустя 1 1/2-2 месяца после развития параличей; это совпадает с литературными указаниями по этому вопросу (А. Ф. Мизина, А. И. Скроцкий, Т. Л. Миндлер). Раннее применение грязи при полиомиелите желательно и потому, что последние работы (Н. Я. Каменский, И. С. Жданович) указывают на способность грязи повышать содержание в крови гамма-глобулиновых фракций и усиливать иммуногенетические механизмы организма (Н. Е. Никитина). Эти факторы имеют особенное значение, но только в этих периодах заболевания полиомиелитом.

Меньшая эффективность лечения больных в остаточном периоде полиомиелита, по-видимому, связана с тем, что при этом механизмы восстановления невронов и мышц иные, чем в восстановительном периоде. После трехлетней давности заболевания восстановление опорно-двигательного аппарата осуществляется главным образом за счет способности к викарной функции здоровых или менее пострадавших нейромоторных элементов, т. е. происходит иннервационная перестройка нервно-мышечного аппарата и адаптация к дефекту. Ввиду этого грязь здесь теряет роль главного терапевтического фактора, как это было на ранних стадиях заболевания, и на первое место выступают факторы тренирующей физической терапии (лечебная гимнастика, массаж, тидро-кинезитерапия).

По нашим наблюдениям, эффективность лечения последствий полиомиелита зависит и от тяжести заболевания. Плохо поддаются лечению больные с полными параличами одной или двух конечностей; так, например, в группе с «незначительным улучшением» и «без перемен» оказался ряд больных в восстановительном периоде с полными параличами рук или ног. Плохое восстановление этих паралитических форм объясняется полным разрушением ганглиозных клеток в очаге поражения, ввиду чего имелась малая наклонность к компенсации и иннервационной перестройке в нервно-мышечной системе.

На лечебный эффект влияют также возраст больного (по нашим наблюдениям, у взрослых он хуже), психическая установка на выздоровление, воля к выздоровлению, хорошая приспособленность к имеющемуся дефекту. Для иллюстрации результатов грязелечения последствий полиомиелита приводим выписку из истории болезни.

Больная С, 30 лет, находилась в клинике Центрального института курортологии с 19/Х по 21/ХII 1956 г. с диагнозом острого полиомиелита очаговой спинальной формы в восстановительном периоде нижнего вялого паралича. Полиомиелитом заболела 7/VII 1956 г. До этого в течение недели отмечалось гриппозное состояние (озноб, слабость в ногах); 7/VII температура поднялась до 38,6°, появилась головная боль, а 10/VII боли в пояснице в виде буквы «л». Температура тела упала, но затем опять повысилась. На следующий день больная ощутила слабость в ногах и перестала ходить. Была помещена в больницу. При спинномозговой пункции установлена клеточно-белковая диссоциация; белок 0,1%, цитоз 177.

В стационаре больную в течение 20 дней беспокоили боли в пояснице и в ногах, которые снимались только пантопоном. После курса лечения медикаментами и физическими факторами С. была помещена во 2-ю Городскую больницу в Москве, а потом в Институт курортологии. При поступлении в институт со стороны внутренних органов отклонений от нормы не отмечалось. Рентгеноскопия грудной клетки, анализы крови и мочи в норме; на электрокардиограмме отмечено некоторое уклонение электрической оси сердца влево.

Неврологическое обследование показало следующее. Интеллект не нарушен, астено-невротические реакции в связи с перенесенным заболеванием. Черепномозговые нервы и глазное дно без отклонений. Легкая гипотрофия правого иадплечья с полным сохранением мышечной силы и объема движений в правом плечевом суставе. В остальном руки без изменений. Атрофия мышц ног с большим похуданием мышц правой ноги (правое бедро на 5 см тоньше левого, голень - на 1 см). Сила и объем движений нарушены также больше в правой ноге; значительно поражены сгибающие, отводящие, приводящие бедро мышцы (сила 1-2 балла), сгибатели голени, пронаторы, супинаторы стопы (1-2 балла), разгибатели стопы (0 баллов), меньше поражены разгибатели бедра и голени, сгибатели стопы (3-4 балла); правая стопа свисает. В левой ноге резко пострадали сгибатели и супинаторы стопы, сгибатели голени, разгибатели бедра (2-3 балла), несколько паретичны разгибатели стопы (4 балла), остальные мышцы в норме.

На руках вызываются все сухожильные рефлексы, одинаковые на обеих руках. Коленный рефлекс справа отсутствует, левый вызывается, ахиллов - справа вызывается, слева отсутствует, брюшные рефлексы равномерны, патологических рефлексов нет; псевдосимптом Бабинского слева. Нарушений чувствительности нет. Больная не ходит, в кровати садится с помощью рук, сидеть может долго. «Рыбку» делать не может. В дистальных отделах ног, особенно на правой стопе, имеются вазомоторно-трофические нарушения.

Лечение. Получила 14 грязевых аппликаций температуры 40-41° в виде «брюк» и на пояснично-крестцовую область по 15 минут, лечебную гимнастику - 32 процедуры, массаж - 18 процедур; кроме того, проводилось лечение положением - щит под матрац, упоры для стоп, валики под коленные суставы. По консультации с ортопедом заказан беззамковый аппарат на правую ногу. Лечение переносила хорошо.

В процессе лечения и по его окончании отмечена высокая эффективность примененного лечебного комплекса. К концу лечения обходится без посторонней помощи, ходит с одной лишь палочкой, на процедуры является самостоятельно. Клиническое улучшение подтверждалось и данными специальных методов обследования.

До лечения, по данным осциллографии, осцилляторный индекс на ногах был резко понижен, имелась асимметрия между осцилляциями на руках и ногах (в норме 1 : 1 1/2); после лечения произошло выравнивание асимметрий за счет повышения осцилляторного индекса на ногах. После лечения, по данным классической электродиагностики, отмечен переход от частичной реакции перерождения к норме в правой четырехглавой и левой икроножной мышцах и от полной реакции перерождения к частичной в правой двуглавой мышце бедра и в левой икроножной мышце.

На электромиограмме четырехглавых мышц отмечено следующее. В правой четырехглавой мышце при попытке к произвольному сокращению до лечения отмечались редкий синхронный ритм колебаний потенциалов (15 гц) с низкой амплитудой и нормальная электромиограмма в левой четырехглавой мышце при этой же пробе. После лечения в правой четырехглавой мышце (где появился рефлекс) при максимальном произвольном сокращении электрическая активность усилилась, ритм достиг 40 гц, местами оставаясь синхронным, увеличилась амплитуда осцилляции.

Исследовалась и лабильность нервно-мышечного аппарата до и после лечения (левый большеберцовый нерв - сгибатели стопы). До лечения нервно-мышечный аппарат плохо усваивал даже 1 1/2 импульса в секунду, при б импульсах в секунду осцилляции почти не возникали, а при 10 импульсах наблюдался переход в тетанус. После лечения наметился значительный сдвиг лабильности этого прибора в сторону ее увеличения: ритм в 1 1/2 и 5 импульсов усваивался легко, а в 10 импульсов хотя и давал низкие колебания, однако ответ на него регистрировался в течение длительного времени (40 секунд).

Приведенная история болезни свидетельствует о том, что только своевременное грязелечение, максимально приближенное к острому периоду заболевания, дает лучший результат и, вероятно, таит в себе еще не все учтенные возможности. Известную трудность для лечения последствий полиомиелита грязью представляют параличи, осложненные контрактурами. При наличии контрактур легкой и средней степени лечение необходимо проводить совместно с ортопедами.

Резко выраженные деформации и патологические позы конечностей в связи с тяжелыми контрактурами иногда приводят к тому, что применение грязелечения как ведущего фактора лечения полиомиелита ставится под сомнение. Больным с выраженными контрактурами грязелечение не показано, их не нужно посылать на те грязевые курорты, где нет хирургической или консервативной ортопедической помощи.

Мы полагаем, что направление такого рода больных на грязевые курорты, где отсутствует ортопедическая помощь, нецелесообразно, так как в этих случаях нельзя обойтись без ортопедического вмешательства, а иногда требуется даже хирургическое лечение. В силу этого такие больные должны находиться под наблюдением ортопедов и физиотерапевтов. Говорить о грязелечении можно только в порядке подготовки больного к операции или же для закрепления успехов, полученных в результате ортопедических вмешательств (консервативных, оперативных).

У больных полиомиелитом, находящихся в восстановительном периоде (особенно в раннем), при наличии реакции перерождения последняя под влиянием лечения качественно изменяется; у больных же в остаточном периоде заболевания реакция перерождения остается более стойкой, несмотря на клиническое улучшение. Наши наблюдения подтвердили хорошо известный факт, что при восстановлении функции нервно-мышечной системы показатели электровозбудимости несколько отстают от клинических и строгого параллелизма между возросшими функциональными возможностями опорно-двигательного аппарата и показателями электровозбудимости не существует. Что же касается возбудимости мышц, то под влиянием лечения у большинства больных она значительно улучшается (пороги ее снижаются).

Для иллюстрации некоторого отставания показателей электровозбудимости от возрастающей функциональной возможности нервно-мышечной системы под влиянием лечения приводим выписку из истории болезни.

Больной Б., 21 года, находился в институте с 13/ХII 1956 г. по 19/II 1957 г. с диагнозом острого полиомиелита многоочаговой спинальной формы в восстановительном периоде, тетрапареза. Давность заболевания 5 месяцев. Со стороны нервной системы отмечен тотальный паралич ног с сохранностью минимальных движений в левой стопе; сила мышц ног 0 баллов. В правой верхней конечности преобладает слабость в проксимальных отделах. Дистальные отделы верхних конечностей в норме. Объем движений в плечевом суставе ограничен до горизонтали во всех направлениях, в локтевом - полный. В левой верхней конечности диффузный парез; объем движений в плечевом суставе резко ограничен, в локтевом - полный, но сила и темп движений замедлены.

В дистальных отделах при полном объеме движений в лучезапястном суставе сила мышц 3-4 балла. Динамометрия: справа - 40, слева - 10 кг. Левое плечо и предплечье в объеме меньше правого на 3 см. Плохо сидит, парез мышц живота, спины. Сухожильные рефлексы на нижних конечностях отсутствуют, на правой верхней конечности понижены, на левой отсутствуют; брюшные рефлексы отсутствуют.

Лечение. Получил 21 грязевую аппликацию в виде «брюк» и «куртки» температуры 40-41°, по 15 минут, лечебную гимнастику - 22 процедуры, массаж - 28 процедур, а также ортопедическое лечение (щит под кровать, упоры для стоп, занятия на балканской раме). Был консультирован с ортопедом для изготовления аппаратов.

После лечения в ногах произошли минимальные сдвиги - появилось сокращение приводящей группы мышц правого бедра и увеличились движения в левой стопе. Значительно лучше восстанавливались мышцы туловища и рук. К концу лечения движения в правом плечевом суставе достигли полного объема, сила дельтовидной мышцы увеличилась на 2 балла, рефлексы пришли в норму, сила в двуглавой и трехглавой мышцах - 5 баллов; в левой руке объем движений значительно увеличился - в плечевом суставе до горизонтали; сила мышц возросла на 1-2 балла. Увеличился объем движений в локтевом суставе, появились сухожильные рефлексы на левой руке. Динамометрия: справа 45, слева 20 кг. Укрепились мышцы живота и спины.

Из приведенного видно, что показатели электровозбудимости отстают от клинических в основном на левой, тяжело пострадавшей руке. Последующие наблюдения (по отдаленным результатам лечения) показали дальнейшее изменение электровозбудимости этих мышц в сторону ее нормализации и большего соответствия клиническому состоянию больного.

Электромиографические исследования показали, что в процессе лечения и его окончания у большинства больных улучшалось течение биоэлектрических процессов на нервно-мышечной периферии. Нормализация патологической электрической активности шла по двум путям: 1) учащение ритма, переход его от четкого, синхронного, редкого к частому, изменчивому, асинхронному; 2) рост амплитуды электрических осцилляции при их понижении.

Усиление потенциала действия мышц в процессе лечения и по его окончании обычно соответствует клиническому улучшению. Отведение суммарной биоэлектрической активности позволяет регистрировать восстановление не только исследуемой мышцы, но и нарушенного двигательного акта, в котором она участвует. Появление движений в суставах или увеличение их объема, нарастание силы в мышце и т. д. тонко улавливаются путем электромиографического исследования.

Иногда, когда клинический эффект еще отсутствует, с помощью этой методики можно уловить намечающиеся процессы восстановления. Это очень ценное свойство электромиографии отмечено в специальной работе Уайн Перри (Wynn Parry) в 1950 г.

Приведенные иллюстрации показывают, что под влиянием комплексного лечения и отдельных грязевых процедур наступает усиление биоэлектрической активности мышц и улучшается течение процессов возбуждения в нервно-мышечной системе. Нормализация течения процессов возбуждения в этой системе связана с повышением лабильности нервно-моторных элементов при включении в импульсацию новых групп мотонейронов и возможности реализовать и передать на периферию большее число притекающих к ним центральных эфферентных импульсов.

Эти данные еще раз подтверждают значительную эффективность грязелечения полиомиелита в комплексе с лечебной гимнастикой и массажем и позволяют говорить о большом значении клинической электромиографии как объективного показателя эффективности примененного лечения. Этими электромиографическими исследованиями подтверждаются выводы о парабиотических свойствах лечебной грязи.

Улучшение течения процессов возбуждения в нервно-мышечной системе под влиянием грязелечения отмечается также при исследовании функциональной подвижности этих объектов импульсными токами.

Наблюдения за отдельными результатами грязелечения последствий спинальной формы острого полиомиелита подтверждают большое лечебное значение иловой грязи в комплексной терапии полиомиелита. Начавшись при первом курсе лечения, процесс восстановления функции опорно-двигательного аппарата продолжается до 6-7 месяцев (период последействия бальнеологических факторов), а затем несколько приостанавливается. В этом периоде больные, как правило, отмечают быстрое нарастание силы в мышцах, увеличение объема движений в суставах; они получают возможность выполнять более сложные целенаправленные двигательные акты и меньше нуждаются в посторонней помощи. Большинство из них получает возможность учиться, частично работать.

Исходя из того, что период улучшения под влиянием курса грязелечения продолжается в течение 6-7 месяцев, повторный курс грязелечения (при отсутствии противопоказаний со стороны других органов и систем) назначают не ранее чем через 6-7 месяцев после предыдущего.