Кавминводы

Лечение больных с пороками сердца в санатории им. Н. А. Семашко

В курортном лечении, как и во всяком лечении, схем и стандартов быть не может. Чтобы достигнуть возможно лучших результатов, необходимо создать больному условия, наиболее благоприятствующие и содействующие успеху лечения.

Мы провели наблюдения и определили результаты лечения в Кисловодске в санатории имени Н. А. Семашко МЗ УССР у 500 больных с пороками сердца ревматической этиологии. Среди больных, находившихся под нашим наблюдением, больше всего было лиц в возрасте от 31 до 40 лет - 46,2%; до 30 лет было 22,6%; после 40 лет - 28,8% и после 50 лет - всего 2,4% всех больных.

У основной массы больных (457, или 91,4%) было поражение митрального клапана сердца, в том числе с преобладанием недостаточности митрального клапана - 285, с преобладанием стеноза митрального отверстия - 141 и с изолированной недостаточностью митрального клапана - 31 больной.

С комбинированным митральным пороком сердца ц недостаточностью аортальных клапанов был 41 больной. У одного больного имелась недостаточность митрального и аортальных клапанов и у одного - недостаточность аортальных клапанов. Поражение аортальных клапанов наблюдалось всего у 43 больных, то есть у 8,6% всех наблюдавшихся больных.

Санаторий им. Н. А. Семашко обслуживает постоянный контингент больных, что позволяет наблюдать за одними и теми же лицами на протяжении ряда лет. Наблюдения проводились путем клинического учета субъективных и объективных данных, а также с помощью специальных функциональных проб и антропометрических измерений при поступлении в период лечения и перед выпиской больного из санатория.

Соблюдение лечебного режима мы считаем непременным условием успешного лечения. Учитывая, что больные ревматизмом вообще и пороками сердца в частности, чувствительны к охлаждению и склонны к простудным заболеваниям, мы, во избежание возможного обострения ревматического процесса, создавали во всех помещениях санатория комфортную температуру, охраняя больных от всякого рода температурных колебаний.

В настоящее время методика лечения нарзанными ваннами больных пороками сердца, которую мы и применяли, построена на основах щажения. Нарзанные ванны мы назначали больным при отсутствии упадка питания под контролем взвешивания, определения скорости РОЭ, измерения температуры тела, установления количества лейкоцитов в крови и лейкоцитарной формулы. Лишь при соответствующих клинических данных, начиная с третьего-четвертого дня, мы приступали к нарзанной терапии. Температура тела измерялась в течение всего времени пребывания больных в санатории.

После приема ванны больные отдыхали в ванном здании 15-20 минут, а затем шли в свою палату, раздевались и ложились в кровать на 2 часа. Контингент больных в отношении применения бальнеотерапии был распределен на следующие три группы.

1. Больные, принимавшие ванны (466, или 93,4%). По данным клинического обследования, у этих больных не было никаких признаков обострения ревматического процесса. В среднем каждый больной получил 11 нарзанных ванн, принимая их через день; температуры ванн - 36- 37. Продолжительность пребывания в ванне не превышала 8-10 минут. В тех случаях, когда этого требовало состояние больного и его реакция на ванну, мы смягчали действие ванны уменьшением концентрации нарзана и уровня наполнения ее.

2. Больные, не принимавшие нарзанных ванн (23, или 4,4%). У них были признаки не совсем спокойного течения ревматического процесса, недавно перенесенного острого заболевания.

3. Имелась небольшая группа больных в 11 человек (2,2%), которые приняли в среднем по пять нарзанных ванн, отмененных по причинам отрицательной бальнеологической реакции или интеркуррентных заболеваний.

При назначении режима движений больным с пороками сердца мы учитывали степень недостаточности кровообращения, характер порока сердца и тренированность каждого больного в отдельности. Из видов двигательной терапии мы назначали лечение физкультурой и терренкуром. В слабую группу С1 (154 больных) входили больные с явлениями недостаточности кровообращения I и I-II степени. Среднюю группу с нагрузкой С2 (91 больной) составляли больные без объективных признаков нарушения компенсации, при отсутствии расстройства адаптации сердечно-сосудистой системы.

Положительное действие прогулок сказывалось в том, что в последующие дни, когда больные возвращались в санаторий после прогулок на большие расстояния, пульс у них был такой же или менее учащенный, чем после первых коротких прогулок, а дыхание более редкое и, главное, более глубокое. Правильно построенный режим терренкура в значительной степени может повысить адаптационную способность сердечно-сосудистой системы.

Надо подчеркнуть, что больные охотно ходят по маршрутам терренкура. Прогулки по маршрутам № 1 и № 1а мы назначали больным с пороками сердца при явлениях недостаточности кровообращения I и I-II степени; этими маршрутами пользовались 376 больных (75,2%), из них в процессе лечения 26 больных были переведены на второй маршрут.

Прогулки по маршрутам № 2а и № 2 разрешались больным пороками сердца с недостаточностью кровообращения Но и Но - I, при условии: не допускать у больных чувства утомления; предельной станцией была 34-я. Маршруты № 2а и № 2 были назначены 124 больным (24,8%).

Организуя в санатории климатолечение, мы не ограничивали его только применением всех известных климатотерапевтических процедур - воздушных и солнечных ванн. Климатолечение представляет собой процесс непрерывного воздействия на организм. Следовательно, лечебное использование климата в целях оздоровления и закаливания организма должно быть круглосуточным в течение всего времени пребывания больного на курорте.

Нельзя считать климатолечение обычным пассивным пребыванием в таком хорошем климате, как например, кисловодский. Явления погоды изменчивы. Поэтому в процессе непрерывного воздействия на больного они могут оказать не всегда благоприятное влияние, способствуя обострению тех заболеваний, с которыми больной приехал на курорт. Поэтому в задачу врачей входит не только рациональное использование благоприятных сторон климата путем применения тех или иных климатотсрапевтическпх процедур, но и ограждение больного от сильных климатических раздражителей, обусловливающих возможность обострения заболеваний. Это особенно относится к больным с ревматическими заболеваниями сердца.

Поэтому весь процесс климатолечения мы строили по двум направлениям: 1) защиты, охраны больного от вредных климатических раздражителей и 2) рационального использования благоприятных факторов погоды путем дозированной экспозиции к определенным комплексам погоды.

Защиту, охрану больного от вредных климатических условий мы осуществляли назначением больному специальных лечебно-охранительных режимов, а второе - назначение лечебно-тренировочных климатотерапевтических процедур. К лечебно-охранительным режимам относятся:

1) акклиматизационный, назначаемый в первые два-три дня в целях смягчения, ослабления тех патологических реакций, которые возможны у больного в связи с переменой привычного климата;

2) защитно-профилактический режим, назначаемый тем больным, которые на резкую смену погоды реагируют патологическими реакциями;

3) профилактический режим, назначаемый тем больным, которые при наступлении определенных метеорологических условий предрасположены к простудным заболеваниям.

Эффективность проведения указанных режимов обусловлена правильным использованием данных метеослужбы о наступлении перемен погоды, влекущих за собой развитие патологических реакций организма. Мы ежедневно получали от биоклиматической службы курорта специальный метеорологический бюллетень с прогнозом погоды. Этот бюллетень передавался непосредственно каждому лечащему врачу, который и принимал в зависимости от состояния погоды для предупреждения возможности наступления патологических реакций соответствуюшие профилактические меры.

Другая сторона климатолечения - рациональное использование благоприятных сторон климата и погоды в процессе их непрерывного воздействия на организм -обеспечивалась применением следующих лечебных и лечебно-тренировочных процедур:

1) лежание, так называемый лигекур, в условиях свежего чистого воздуха на лежаках и шезлонгах в одежде, а зимой - в спальных мешках;
2) отдых на свежем воздухе на балконе, в тенистых уголках парка, в креслах, шезлонгах;
3) сон на воздухе;
4) воздушные и свето-воздушные ванны;
5) солнечные ванны;
6) дозированные прогулки (моционы);
7) свето-воздушные ванны в сочетании с утренней гимнастикой;
8) свето-воздушные ванны в сочетании с лечебной гимнастикой;
9) свето-воздушные ванны в сочетании со спортивными играми.

Больным с пороками сердца и с недостаточностью кровообращения I и I-II степени мы назначали аэротерапию. В понятие аэротерапии входит широкое использование чистого воздуха, то есть всех лечебных и лечебно-тренировочных климатических процедур.

Солнечными ваннами пользовалось сравнительно небольшое количество больных с пороками сердца при эффективной температуре воздуха от 17 до 23° С. Для лечения солнечными ваннами среди больных с пороками сердца мы выделяли только таких, у которых не было признаков декомпенсации или же наблюдались лишь начальные ее проявления. Надо следить за тем, чтобы больные не переохлаждались и не перегревались, так как и то и другое может послужить толчком к обострению ревматического процесса.

Из прошедших у нас лечение 500 больных с пороками сердца климатолечением было охвачено 377 человек (75,4%), из них аэротерапией - 311 (62,2%) и гелиотерапией - 66 (13,2%).

Важное значение для успеха лечения в Кисловодске имеет правильно построенное питание больных. Фактор питания оказывает влияние не на один какой-либо орган или систему органов, а обладает способностью изменять все физиологические процессы в организме. Химический состав пищевого рациона оказывает существенное влияние на высшую нервную деятельность, изменяет процессы возбуждения и торможения в коре головного мозга.

Известно, что качественно различное питание представляет собой мощный фактор, который влияет на нервную систему и через нее на функцию и питание тканей, органов и систем и на организм в целом. Большое значение имеет ритм питания. Пищу следует принимать в твердо установленные часы. При построении режимов лечебного питания больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы мы стремились по возможности обеспечить полноценное смешанное питание, учитывая как количественную, так и качественную сторону его, не допуская более или менее длительного парциального голодания в отношении белков, углеводов, минеральных солей и витаминов. При назначении лечебного питания больным с пороками сердца мы руководствовались степенью недостаточности кровообращения.

Больные с пороками сердца с Но и частично с H1 находились на диете № 15. Калорийность пищи этой диеты около 4000 кал., с правильным соотношением основных ингредиентов (белки, жиры, углеводы, витамины и соли). В этот суточный пищевой рацион мы включали достаточное количество белков, не боясь при этом так называемого черного мяса. Достаточное количество белка является очень важным фактором в обеспечении правильной работы сердечной мышцы, поэтому режимы лечебного питания с ограничением белка и других пищевых веществ назначались нами в показанных случаях лишь на короткое время.

Мы широко применяем блюда из творога и свежий творог, который, как известно, вызывает диуретический эффект и содержит большое количество липолитических аминокислот (метионин). В суточном рационе диеты № 15 содержится: белков - 120-130 г, жиров - 100-110 г, углеводов - 500 г, поваренной соли - 12-15 г, жидкости - 2000-2200 мл (физиологическая норма жидкости 35 мл на 1 кг веса). На этой так называемой рациональной диете находилось 159 больных (31.8%).

Больные с пороками сердца с Н1 находились па лечебной диете № 10. В суточном рационе этой диеты содержится белков 120-130 г, жиров - 80 г, углеводов - 400 г, поваренной соли 7-8 г, жидкости- 1500-1600 мл. Калорийность данной диеты - 3000-3500 кал. Таким образом, эта диета приближается к рациональной диете, но является субхлоридной и содержит ограниченное количество жидкости.

Больные с пороками сердца с Н1-11 находились на лечебной диете № 10а. В суточном рационе этой диеты содержится: белков - 50-60 г, жиров - 60 г, углеводов - 300 г, поваренной соли - 1,5-2 г, жидкости, включая и жидкость в продуктах, - 1000-1200 мл; эта диета с резким ограничением соли, калорийность ее 1800-2000 кал. На лечебных диетах № 10 а 10а находилось 279 (55,8%) больных с пороками сердца. Небольшое количество больных с сопутствующим нарушением жирового обмена и избыточной полнотой находилось на диете № 8. В суточном рационе этой диеты содержится: белков - 100 г, жиров - 30 г, углеводов - 150-200 г, поваренной соли - 5-6 г, жидкости - 1000-1500 мл. Всего на диете № 8 было 27 человек (5,4%).

В некоторых случаях при назначении лечебного питания больным приходилось считаться с сопутствующими заболеваниями желудка, кишок, печени. Таких больных на различных лечебных диетах было 35 (7%). Получаемая больными пища содержала повышенное количество витаминов. Кроме витаминов, содержащихся в пищевых продуктах, больные получали дополнительно отвар шиповника, фруктовые и овощные соки и витаминное драже.

При наличии более отчетливых признаков недостаточности кровообращения и таких сопутствующих заболеваний, как нарушение жирового обмена, нарушения со стороны печени, применялись «разгрузочные» дни (молочные и яблочные). Промежутки между разгрузочными днями составляли пять-шесть дней. В молочные дни больной получал 1 л молока, в фруктовые - 1 кг яблок, что и в весовом отношении и по калорийности (500-550 кал) составляло приблизительно одинаковую величину. Из общего числа больных, имевших «разгрузочные» дин, молочная диета при постельном режиме была назначена 19, при обычном режиме - 11; яблочная диета при постельном режиме назначалась 10, при обычном - 9 больным. На постельном режиме больные провели 29 «разгрузочных» дней, на обычном - 19. Сравнение результатов показало, что при постельном режиме достигается больший эффект в смысле потери веса, чем при обычном; в молочные дни хороший эффект наблюдается чаще, чем в яблочные. В первый разгрузочный день потеря в весе была обычно наибольшей.

Полезное действие питьевых минеральных источников на функции печени, желчного пузыря, мочевыводящих путей, на водно-солевой обмен оправдывает их применение в комплексе терапевтического воздействия на больных с нарушением сердечно-сосудистой системы.

Больные с пороками сердца зачастую страдают нарушением функций желудка, кишечника, печени. Поэтому применение минеральных вод Кисловодска и связанная с этим нормализация пищеварения может явиться значительным фактором в улучшении функций кровообращения. Среди наших больных 120 человек (24%) пользовались и питьевым лечением, принимая доломитный и сульфатный нарзаны. Время приемов нарзанов устанавливалось в зависимости от состояния желудочной секреции, от функции кишок и степени недостаточности кровообращения.

Одна из самых важных задач санаторно-курортного лечения - оздоровление всего организма. Известно, что нарушение одной системы отражается на других органах и системах и на всем организме больного в целом. В отношении сердечно-сосудистых больных установлено несомненное отрицательное влияние сопутствующих нарушений (артропатии, холецистопатии, заболеваний женской половой сферы и др.) на состояние сердца и сосудов и на общее состояние организма. Поэтому устранение всех сопутствующих нарушений способствует поднятию стойкости всего организма, повышению его общего тонуса.

В санаторно-курортных условиях, помимо лечебных факторов курорта, применяются и другие лечебные сродства (физиотерапия, медикаменты). Методика и принципы физиотерапии этой группы больных в условиях курорта не отличаются от таковых во внекурортных условиях. Применяя физиотерапевтические методы лечения больным с пороками сердца, мы избегали перегрузки их и не давали более одной процедуры общего характера в день, да и то в дни, свободные от нарзанных ванн.

В показанных случаях в комбинации с нарзанными ваннами проводилось лечение воротниковой ионизацией с хлористым кальцием, сернокислой магнезией, йодистым калием (142 больных). 43 больным при болевых ощущениях назначался дарсонваль на область сердца. В отдельных случаях нарзанные ванны комбинировались с применением диатермии на область печени или соллюкса на область поясницы. 74 больным нарзанные ванны назначались в комбинации с влажными укутываниями, лечебными душами. 72 больным, особенно при тучности, мы назначали массаж.

Больные с пороками сердца нередко жалуются на боли в больших суставах и мышцах конечностей. Довольно часто эти боли появляются в процессе самого лечения, особенно у тех лиц, которые перенесли ранее приступ ревматизма с поражением суставов. Таким 50 больным мы назначали нарзанные ванны в комбинации с парафинотерапией. На основании наших наблюдений было установлено, что парафинотерапия, сравнительно с другими термическими методами, не вызывает выраженных нарушений функции сердечно-сосудистой системы. Этот метод был применен и у больных с пороками сердца и с сопутствующими заболеваниями печени или гинекологическими заболеваниями. Таким образом, мы с успехом применяли парафин как мягкий термотерапевтический фактор для лечения больных с пороками сердца в тех случаях, когда требовалась тепловая терапия.

В санаторно-курортных условиях в комплексное лечение входит и применение медикаментозных средств. При наличии показаний мы применяли антибиотики, бромиды, снотворные, мочегонные, глистогонные, тонизирующие, противомалярийные, органотерапевтические и другие препараты. Мы считаем особенно рациональным, во избежание обострения ревматического процесса, в порядке подготовки к бальнеологическому лечению и часто в процессе его применения, использование медикаментозных противоревматических средств - салидидатов и пиразолоновых производных.

Таким образом, в настоящее время лечение больных с пороками сердца на Кисловодском курорте заключается в щадящем нарзанолечении (36, 35, 34° С) в комплексе с лечебной физкультурой и, в частности, терренкуром при создании одновременно хороших гигиенических условий и индивидуального лечебного режима.

Наиболее часто первым симптомом недостаточности кровообращения служит появление одышки при тех физических напряжениях, при которых прежде она не ощущалась. Помимо одышки как признаки недостаточности сердечно-сосудистой системы могут с известной осторожностью расцениваться и сердцебиения, неприятные ощущения в области сердца, если прежде их не бывало и если они стали появляться в таких условиях, при которых перед этим не наблюдались.

У больных, которые были под нашим наблюдением, жалобы на боли в области сердца чаще появлялись раньше, чем у них диагностировался порок сердца. В этих случаях удерживался диагноз сердечно-сосудистого невроза и лишь позже устанавливался порок сердца. Нередко также имело место и обратное, когда диагноз порока сердца устанавливался за много месяцев и лет до появления кардиальных жалоб.

В основу обработки данных наблюдений над 500 больными мы положили субъективные данные в начале и в конце лечения, включая функциональные пробы и антропометрические показатели. Из табл. видно, что преобладающей жалобой являлась жалоба на одышку, наблюдавшаяся у 99% всех больных. Под влиянием лечения одышка уменьшилась или исчезла у 92% этих больных, у 8% она осталась без изменения. Следующей по частоте была жалоба на сердцебиение, которое наблюдалось у 72% больных, после лечения сердцебиение уменьшилось или исчезло у 94,7%, осталось без изменений у 5,3%.

На последнем месте по частоте, из наиболее часто встречающихся жалоб, оказались жалобы на боли в области сердца, которые отмечались у 45,8% наблюдавшихся нами больных. К концу лечения они уменьшились или исчезли у 96,5%, и лишь у 3,5% этих больных боли остались. У 72 (14,4%) наблюдавшихся нами больных отмечались боли ангиноподобного характера. В процессе лечения во всех случаях наступало улучшение, причем у 63 больных ангиноподобные боли исчезли, а у девяти уменьшились в интенсивности.

Нас заинтересовало, как часто эта жалоба встречается в других группах сердечных больных. Изучив 500 историй болезней больных с миокардиосклерозом, мы установили, что эта жалоба имела место у 43 больных (8,6%). Таким образом, ангиноподобные боли у больных с пороками сердца встречались чаще, чем у больных с мышечными поражениями сердца. Эти боли, по-видимому, обусловливаются коронарной недостаточностью на почве ревматического поражения венечных сосудов.

Чтобы установить эффективность лечения больных с пороками сердца, мы пользовались также учетом и второстепенных жалоб больных до и после лечения. Наиболее часто больные жаловались на легкую утомляемость (284 больных); после лечения она уменьшилась у 272 больных, оставшись без изменения лишь у 12. Головные боли наблюдались у 277 больных, после лечения они уменьшились или исчезли у 272 и остались без изменения лишь у пяти больных. Общее плохое самочувствие наблюдалось у 264 больных, после лечения самочувствие улучшилось у 252 и осталось прежним у 12. Нарушение сна наблюдалось у 207 больных, после лечении у 186 сон наладился, бессонница осталась у 21. Не могли спать на левом боку 74 больных, после лечения этот симптом в той или иной мере сгладился или вовсе исчез у 42, оставшись без изменения у 32. Ощущение замирания сердца, наблюдавшееся у 27 больных, уменьшилось или исчезло у 26. Таким образом, и второстепенные жалобы больных с пороками сердца после лечения в подавляющем числе случаев исчезли или уменьшались, так и типичные кардиальные жалобы.

Температура тела является важным показателем функционального состояния организма. Рассматривая больного с пороком сердца как больного ревматизмом, мы придавали наблюдению за температурой тела особенно большое значение в целях своевременного выявления возможного обострения ревматического процесса. При систематическом измерении температуры стойко нормальная температура была установлена у 416 (83,2%), повышенно температуры наблюдалось у 84 (16,8%). Причина этого повышения температуры лежала большей частью вне сердца, то есть не была обусловлена возвратным эндомиокардом. Повышение температуры чаще всего наблюдалось у больных с поражением митрального клапана (у 81 из 457). Все случаи обострения ревмокардита, а таковых было всего шесть, относятся к больным с митральным пороком сердца. При комбинированных поражениях митрального и аортального клапанов повышение температуры наблюдалось несколько реже (у 3 больных из 43).

Повышение температуры чаще всего наблюдалось в первую пятидневку по прибытии в Кисловодск, значительно реже во вторую, в дальнейшие сроки пребывания больного в санатории повышение температуры наблюдалось в единичных случаях. К концу лечения температура часто становилась нормальной, что подтверждает оздоровительное и профилактическое действие курортного лечения.

Процесс дыхания тесно связан с работой сердца и способствует ей. Известно, что при вдохе в связи с увеличением отрицательного давления облегчается приток крови к правому сердцу. При замедленном и глубоком дыхании присасывающая сила грудной клетки действует более длительное время и этим еще больше облегчается приток кроки к сердцу. Кроме того, газообмен в легких, при замедленном и более глубоком дыхании происходит совершеннее, и благодаря этому улучшается снабжение организма кислородом.

Мы провели у больных с пороками сердца наблюдения за числом дыхательных движений, учитывая его в начале и в конце лечения. При этом были получены следующие данные: нормальная частота дыхательных движений до лечения была у 435 больных, учащение - у 58, а урежение - у 7. После лечения число лиц с учащенным ритмом дыхания резко снизилось - с 58 до 0. Изменение частоты дыхательных движений после лечения наблюдалось в сторону учащения у 27 и урежения - у 337 больных. У 136 больных, с пороками сердца число дыхательных движений в минуту осталось без перемен.

Большое значение в оценке сердечной деятельности имеет исследование частоты пульса. Известно, что после лечения углекислыми ваннами в большинстве случаев происходит урежение сердечной деятельности. Мы провели наблюдение за частотой пульса у всех 500 больных с пороками сердца до и после лечения. Число больных с нормальной частотой пульса после лечения стало большим за счет уменьшения количества больных с учащенным пульсом. Частота пульса изменилась после лечения в сторону урежения у 286 (57,2%), учащения - у 141 (28,2%) и осталось без перемен у 73 больных (14,6%).

Среди обследованных нами 500 больных с пороками сердца были и больные с нарушением ритма сердца: мерцательная аритмия была у 9 больных и экстрасистолия - у 11. Все наблюдавшиеся нами больные с мерцательной аритмией имели давний комбинированный митральный порок, в большинстве случаев с преобладанием стеноза. Все они пользовались комплексным лечением с очень осторожным применением нарзанных ванн. В результате лечения у всех больных наступило улучшение субъективных и объективных данных. В отношении же мерцательной аритмии мы, как и следовало ожидать, успеха не видели: у всех девяти больных аритмия оставалась без изменений. Были случаи, когда больные в конце лечения уже не ощущали перебоев, но объективного восстановления правильного ритма нам наблюдать не удалось. М. Я. Арьев на основании замедления работы сердца и уменьшения дефицита пульса при мерцательной аритмии у больных с митральным стенозом под влиянием нарзанных ванн приходит к заключению о благоприятном действии последних на функцию возбудимости предсердий. Автор всем больным с мерцательной аритмией назначал нарзанные ванны и не считал их противопоказанными при этом виде аритмии.

С. И. Уманский и А. Г. Плотицина провели наблюдения над 212 больными с мерцательной аритмией, из которых у 75% было поражение митрального клапана. Почти все больные (80%) получали нарзанные ванны, причем значительное большинство их до назначения нарзанных ванн получали препараты дигиталиса, небольшая часть больных не пользовалась медикаментозной терапией. При электрокардиографическом обследовании в контрольной группе больных авторы ни разу не наблюдали восстановления правильного ритма сердца под влиянием одних только нарзанных ванн. Поэтому неудивительно, что в «Показаниях для санаторно-курортного лечения» относительно больных пороками сердца с поражением митрального и аортальных клапанов сказано, что направлять на курорт таких больных надо лишь при отсутствии мерцательной аритмии.

Больных с пороками сердца с зкстрасистолией было 11, у всех был сложный митральный порок, и все пользовались в комплексе лечения нарзанными ваннами. У семи больных из одиннадцати пульс стал ритмичным, у остальных четырех больных экстрасистолия осталась без изменения. Важным показателем функциональной способности сердечно-сосудистой системы является уровень артериального давления. При проведении лечении нарзанными ваннами в Кисловодске этому показателю придается большое значение.

Долгое время оставался непонятным тот факт, что в одних случаях под действием нарзанных ванн артериальное давление понижается, а в других - повышается. На основании многочисленных наблюдений В. И. Глинчиков и Н. Н. Локтионова пришли к выводу, что в результате лечения в Кисловодске артериальное давление часто нормализуется, то есть цифры артериального давления и у гипертоников, и у гипотоников изменяются в сторону нормы. Мы систематически проводили измерения артериального давления у всех больных с пороками сердца не менее трех раз за курс. О сдвигах мы судили по первому и последнему измерению (в начале и в конце лечения). По величине артериального давления мы распределили контингент больных в 500 человек на три группы: с нормальным, повышенным и пониженным как в отношении максимального, минимального, так и пульсового давления.

На основании полученных данных можно было установить нормализацию величины артериального давления в результате лечения. Так, число лиц с повышенным максимальным давлением к концу лечения снизилось с 27 до 3, с повышенным минимальным - с 23 до 5. Значительно уменьшилось (вдвое) и число лиц с пониженным максимальным и пульсовым давлением. К концу лечения максимальное артериальное давление понизилось у 237 больных (47,4%), не изменилось у 83 (16,6%) и повысилось у 180 (36%). Минимальное артериальное давление понизилось у 224 больных (44,8%), не изменилось у 145 (20%) к повысилось у 131 (26,2%).

Пульсовое давление уменьшилось у 203 больных (40,6%), не изменилось у 74 (14,8%) и увеличилось у 223 (44,6%). Независимо от характера поражения клапанов у большинства больных с гипертонией давление понизилось, у больных с гипотонией - или повысилось, или осталось без изменения. Изменения артериального давления в пределах до 5 мм рт. ст. не учитывались, так как эти изменения считались в пределах ошибки данного метода. Цифры артериального давления у большинства больных с пороками сердца были как в начале, так и в конце лечения в пределе нормальных величин.

Наши данные не совпадают с данными А. М. Давыдова, проведшего в Кисловодске наблюдения над состоянием кровяного давления у 105 больных с пороками сердца, повышение максимального давления у которых наблюдалось к концу лечения у большинства (65), а минимального - у половины (50). Мы наблюдали 18 больных с митральными пороками с гипертензией, из них 16 больных пользовались нарзанными ваннами и выбыли с улучшением общего состояния, а у 14 было отмечено снижение артериального давления до нормальных величин. По этому поводу М. В. Бургсдорф писал, что вопрос о частоте, выраженности и патогенезе гипортепзии при митральном стенозе остается нерешенным. Некоторые авторы считают сочетание митрального стеноза с гипертензией в отношении прогноза даже благоприятным, так как оно часто наблюдается у больных в возрасте 50-60 лет при явлениях длительной компенсации.

По вопросу о влиянии углекислых ванн на размеры сердца в литературе нет единого мнения. Причина разногласий кроется в том, что размеры сердца определялись различными методами. Исследователи, пользовавшиеся при определении размеров сердца перкуссией, в подавляющем большинстве случаев находили уменьшение их. Лица же, контролировавшие величину сердца ортодиаграфическим путем, находили размеры сердца как после отдельной ванны, так и после курса лечения в большинстве случаев не изменившимися или даже увеличенными. Уменьшение их, да и то незначительное - до 1,5 см, наблюдалось лишь у 14-28% больных.

Увеличение размеров сердечной тупости при перкуссии у больных с пороками сердца мы находили во всех случаях, причем, в зависимости от характера поражения клапанов это увеличение размеров происходило в различных направлениях. Особых изменений размеров сердечной тупости после лечения мы не обнаружили ни перкуторно, ни ортодиаграфическим путем.

В этом отношении наши данные сходятся с мнением других авторов (В. И. Глинчиков, А. М. Давыдов, В. М. Бурейко и А. 3. Чернов), которые или не находили разницы в изменении размеров тупости сердца к концу лечения, или находили лишь очень малые изменения как в сторону увеличения, так и в сторону уменьшения, да и то только в редких случаях. Для оценки функциональной способности сердца пользуются чаще выслушиванием сердечных тонов и шумов. При этом обращается внимание на укорочение или удлинение интервалов между тонами, на глухость и звучность тонов, на ослабление и усиление шумов.

Большое количество больных пороками сердца поступало к нам с приглушенными и глухими тонами, иногда с приглушенным, неясным шумом, с укорочением диастолической паузы, установленной при выслушивании сердца. При выписке некоторые аускультативные данные со стороны сердца в значительном количестве случаев изменились: из 428 больных, у которых при поступлении в санатории тоны были глухими и приглушенными, у 306 они стали более громкими. Усиление первого тона в определенной мере указывало на улучшение сократительной функции миокарда. Для выявления шума в начале лечения приходилось иногда прибегать к тем или иным нагрузкам пли придавать больному известное положение (лежа на левом боку). У восьми больных систолический шум удалось обнаружить лишь к концу курса лечения, когда по-видимому, наступило улучшение сократительной способности сердечной мышцы.

Улучшение состояния больных можно было отметить и по окраске кожи и видимых слизистых оболочек: бледность была отмечена у 245, синюшность - у 42; к концу лечения бледность осталась у 71, синюшность - у трех больных. Умеренные отеки до лечения наблюдались у 33 больных преимущественно с митральным пороком сердца; к концу пребывания на курорте отеки исчезали у всех. Увеличение печени имело место до лечения у 305 больных, к концу лечения из этой группы больных печень перестала пальпироваться у 149, уменьшилась величина ее у 88 и осталась без изменения у 70 больных.

Диурез под влиянием кисловодских лечебных факторов увеличивается. В этом отношении имеет значение применение нарзанных ванн, сердечно-сосудистых лекарственных средств и мочегонный эффект от принимаемых во внутрь доломитного и сульфатного нарзанов.

Мы наблюдали за дневным и ночным диурезом, собирая отдельно дневную и ночную мочу в начале и в конце лечения. Можно было отметить выравнивание диуреза: к концу лечения произошло увеличение количества больных с нормальными цифрами диуреза как дневного, так и ночного. Число лиц с большим ночным диурезом явно сократилось.

Определение жизненной емкости легких имеет большое значение о оценке состояния органов дыхания и сердца. Это исследование выгодно отличается от других сердечнососудистых проб, часто малонадежных и несвободных от недостатка условности применяемой нагрузки. Это обстоятельство и побудило нас заняться определением жизненной емкости легких, являющейся в ряде случаев одним из ранних показателей нарушения кровообращения в малом кругу.

У сердечных больных значительное уменьшение жизненной емкости легких уже сравнительно давно отмечалось рядом авторов, главным образом при декомпенсации, когда нарушение кровообращения в малом кругу было особенно велико (Ф. Рубов, А. Битторф, И. Форшбах, Р. Зибек, Ф. Пибоди и Ветворт, Н. П. Лихачева и Л. Н. Соколова, А. Энгельгардт и др.).

Определение жизненной емкости легких мы систематически проводили у всех больных в начале и в конце лечения. Больные исследовались всегда натощак и стоя. Измерение производилось не менее трех, а иногда и более раз, и в карточку записывалась максимальная величина. По абсолютной величине жизненной емкости легких у больных с пороками сердца как до лечения, так и после лечения, наблюдавшиеся 500 больных распределялись на следующие группы: в группу с хорошей жизненной емкостью легких, нами были отнесены мужчины с показателями свыше 4000 см3, в группу с удовлетворительной емкостью легких - от 3000 до 4000 см3 и с неудовлетворительной - от 2000 до 3000 см3. У женщин соответствующие величины были уменьшены на 1000 см3. В итоге оказалось, что до лечения с хорошей жизненной емкостью легких было 121 (24,2%), а с неудовлетворительной - 53 (10,6%) человека.

После проведения курса лечения у больных произошли значительные изменения в величине жизненной емкости легких. Так, в группе с хорошей жизненной емкостью легких оказалось 160 человек (32%), то есть почти на 8% больше, а в группе с удовлетворительной емкостью - 303 (60,6%), и наконец, с неудовлетворительной - 37 (7,4%) вместо 53 человек (10,6% до лечения).

Улучшение этих показателей подтверждается также изменением средней величины жизненной емкости, а именно: до лечения она была равна по всей группе обследованных больных 3068 см3, а после лечения возросла до 3263 см3. Для выяснения направления и размеров изменения жизненной емкости легких в результате лечения в каждом случае (уменьшение, без изменений и увеличение) мы сравнивали больных по величине разности между показателями жизненной емкости легких в начале и и конце пребывания в санатории.

Увеличение жизненной емкости после лечения произошло у преобладающего большинства больных, а именно у 320 (64%), жизненная емкость легких осталась без изменения у 113 больных (22,6%) и уменьшилась лишь у 67 (13,4%). При этом увеличение жизненной емкости легких было большей частью значительным, оно составило более чем у половины больных 200-400 см3, а у четверти - более 400 см3.

В литературе высказывалось мнение (Н. П. Лихачева и Л. И. Соколова), что между величиной жизненной емкости легких и способностью задерживать дыхание существует определенное соответствие. Мы провели наблюдения в этом отношении над всеми 500 больными с пороками сердца. Оказалось, что если в группе больных с хорошей жизненной емкостью легких число лиц со временем задержки дыхания ниже 30 секунд составляло 13,2%, то среди лиц с удовлетворительной жизненной емкостью легких оно составляло уже 26,1%, а у больных с неудовлетворительной жизненной емкостью - 49,1%, то есть почти половину всего количества больных. После лечения указанное соотношение в общем сохранилось, но общее количество лиц с недостаточной емкостью легких и с плохой способностью задержки дыхания уменьшилось.

У всех больных с пороками сердца мы изучали взаимоотношение между жизненной емкостью легких и степенью недостаточности кровообращения до и после лечения. Мы также проследили, как изменяется прирост жизненной емкости легких в связи со степенью нарушения кровообращения. Среди больных с пороками сердца и с недостаточностью кровообращения I -II степени неудовлетворительные показатели жизненной емкости легких наблюдались у 53% больных, с Н1 - у 43,1%, в группе Н0-1 у 36%, а из пяти лиц без всяких проявлений недостаточности - у одного. Те же приблизительно соотношения сохранились и после лечения. Однако общее количество больных с более выраженными степенями недостаточности кровообращения и малыми показателями жизненной емкости легких резко уменьшилось.

Для суждения о достаточной величине жизненной емкости легких в каждом данном случае и лучшего представления об ее изменениях в результате лечения важно, как уже указывалось, определять так называемую должную жизненную емкость и сравнивать с ней спирометрический показатель у каждого больного в отдельности. Для определения должной жизненной емкости предложены разные стандарты. Ряд авторов исходит из определения поверхности тела в квадратных метрах. Для удобства определения предложена номограмма, где на пересечении соответствующих линии веса и роста по соответствующей дуге сразу определяется величина поверхности тела в квадратных метрах для данного субъекта. Ею мы и пользовались для получения должной жизненной емкости. Согласно данным Пибоди и Вентворта, необходимо умножить эту величину поверхности тела у мужчин на 2,61, а женщин - на 2,07, тогда получится должная жизненная емкость в литрах. Чтобы каждый раз не перемножать эти величины, мы пользовались соответствующей таблицей, где указанные соотношения были уже выведены заранее.

Соотношения между ростом и должной жизненной емкостью легких для мужчин составляет 45 см3 на 1 см роста, для женщин - 25 см3. Для определения должной жизненной емкости легких по показателям веса существует следующее соотношение между весом тела и жизненной емкостью легких: для мужчин - на 1 кг веса должно приходиться 60 см3 воздуха, для женщин - 50- 55 см3. Мы провели сравнение отношений жизненной емкости легких к должной, вычисленной по отношению к росту, поверхности тела и к весу, чтобы выяснить, какой из этих показателей дает меньшую погрешность и, следовательно, больше подходит для пользования в практической работе.

Получив по таблицам абсолютные величины должной жизненной емкости легких для каждого данного больного, мы определяли процентное отношение фактически полученной величины жизненной емкости легких к должной величине ее. Если считать жизненную емкость легких, соответствующую 90% и выше, должной, нормальной, то при вычислении должной жизненной емкости легких по показателям роста оказывается, что к началу лечения число лиц с пониженной емкостью легких составляло 391 чел. (78,2%); по отношению к поверхности тела - 367 (73,4%), а к весу еще меньше - 321 (64,2 %). Такое снижение согласуется с данными М. Я. Ясиновского, который отмечал наклонность к снижению жизненной емкости легких у больных с пороками сердца тем в большей мере, чем более были выражены другие признаки недостаточности кровообращения. У наблюдаемого нами контингента курортных больных с пороками сердца число лиц с низкой жизненной емкостью до лечения было довольно значительным. Так, ниже 60% должной жизненная емкость легких оказалась у 9 - 12% лиц.

Обращает на себя внимание сравнительно меньший процент больных с пониженной величиной жизненной емкости легких, вычисленным по показателю веса, по сравнению с таковым, вычисленным по поверхности тела (рост и вес) и особенно по росту. Это связано с тем, что величина веса, не стоящая в корреляционной связи с величиной жизненной емкости легких, затемняет действительную картину, что особенно дает себя чувствовать у лиц с ненормально низким или чрезмерно высоким весом (М. Л. Ясиновский). У худых людей с низким весом получаются при вычислении по весу сравнительно меньшие величины должной жизненной емкости легких, а это повышает процентное выражение ее. У тучных людей, наоборот, наличная жизненная емкость легких оказывается в процентах (при вычислении по весу) сравнительно небольшой, ввиду неправильно вычисленной сообразно с большим весом должной жизненной емкости легких.

Данное обстоятельство делает этот последний показатель вычисления (по весу) и отчасти показатель вычисления по поверхности тела (вес и рост) гораздо менее соответствующим истинному положению вещей, чем показатель, вычисляемый только по росту. Достаточно четко это обстоятельство выявляется и при сопоставлении величин наличной жизненной емкости в процентах к должной у специально обследованных нами на курорте 100 тучных больных с выраженным нарушением жирового обмена и избыточным весом, но не имевших порола сердца.

По всем показателям у этих лиц в подавляющем большинстве случаев жизненная емкость легких была снижена. Однако это снижение особенно проявилось при оценке должной жизненной емкости легких по весу, ввиду ее искусственной завышенности у таких людей. Так, очень низкая жизненная емкость легких (менее 60% должной) наблюдалась при вычислении по росту у 21 больного, при вычислении по поверхности тела (рост и вес) - у 40, а при вычислении по весу - у 59 (!). Это особенно ясно говорит о недостатках вычисления должпой жизненной емкости легких по весу. Последнее еще более бросается в глаза, если проследить изменение в распределении больных по величине жизненной емкости легких (в процентах к должной) после лечения. Так, оказалось, что при вычислении по росту число лиц с недостаточной жизненной емкостью легких уменьшилось на 8,6% (с 391 до 348), при вычислении по поверхности тела - на 2,8% (с 367 до 353), а при вычислении по весу - лишь на 2% (с 321 до 311). Таким образом, изменения жизненной емкости легких, вычисленной в процентах к должной по росту, гораздо более соответствовали изменениям ее по абсолютным данным и вообще по всем другим показателям, чем полученные при вычислениях по поверхности тела и особенно по весу.

К концу лечения ненадежность этого последнего показателя выявилась особенно ярко, так как большинство больных прибавило в весе, а это повысило их должную (вычисляемую по весу или по поверхности тела) жизненную емкость легких. Таким образом, истинный прирост жизненной емкости легких в абсолютных цифрах был затушеван при вычислении ее в процентах к должной (по весу) до и после лечения. Изменения же жизненной емкости легких при вычислении в процентах к должной, вычисленной по росту (величина до и после леченая у наших больных была постоянная), отразили гораздо правильнее истинные результаты лечения.

Очень рельефно указанное обстоятельство выявляется при распределении больных по изменению в результате лечения процентного отношения наличной жизненной емкости легких к должной, вычисленной по всем трем показателям. Оказалось, что повышение величины жизненной емкости легких в процентах к должной после лечения при вычислении по ростовому показателю наблюдалось у 64% больных (320), что соответствует такому же проценту больных с нарастанием абсолютных величии жизненной емкости. Между тем в связи с затемняющим суть дела влиянием веса как непостоянной величины, этот процент больных с повышением жизненной емкости легких (в процентах к должной) оказался меньше при вычислении по поверхности тела - 60,4 (302 больных) и, естественно, еще меньше при вычислении по весу - всего 50,2 (251 больной), что было связано с увеличением к концу лечения у больных не только жизненной емкости легких, но и веса. Жизненная емкость у некоторых больных фактически увеличивалась, но прирост веса (при вычислении ее с использованием величин веса) стушевывал этот положительный сдвиг, ибо повышалась должная жизненная емкость легких.

При сопоставлении разных методов вычисления должной жизненной емкости легких, благодаря наблюдениям над большим числом больных, проведенных до и после курортного лечения, нам удалось более четко показать преимущество вычисления должной жизненной емкости легких только по ростовому показателю, как это в 1927 году было предложено М. А. Ясиновским.

Для суждения о степени понижения и нарастания жизненной емкости легких к концу лечения у различных групп обследованных нами больных в зависимости от характера порока сердца (недостаточность митрального клапана, стеноз и недостаточность митрального клапана, комбинированный аортально-митральный порок) приводим процент наличной жизненной емкости легких по отношению к должной, вычисленной только по росту. Этот процент у различных групп больных довольно близок. Однако жизненная емкость легких оказалась в среднем все же ниже у больных с преобладанием стеноза левого венозного отверстия, по-видимому, в связи с наличием более выраженных застойных явлений в легких. У них же менее значительным был и прирост жизненной емкости легких после проведенного лечении. Этот прирост оказался наибольшим у больных с недостаточностью митрального клапана (5%) по сравнению с другими группами (1,9%). Несмотря на недостатки различных обычно применяемых методов функционального испытания сердечно-сосудистой системы, при клиническом исследовании все же нет основания игнорировать их, так как они могут служить в качестве добавочного критерия для суждения о состоянии кровообращения.

Мы пользовались допустимыми в любых условиях функциональными пробами. У всех больных мы проводили пробу со сравнением частоты пульса лежа и стоя. Результат этой пробы принято оценивать так: учащение пульса в стоячем положении по сравнению с лежачим до 10 ударов в 1 минуту - отлично, от 11 до 15 - хорошо, от 16 до 20 -удовлетворительно, свыше 20 - неудовлетворительно.

По изменению пульса больные при этой пробе распределились следующим образом: до лечения урежения пульса в результате пробы не наблюдалось, частота пульса при пробе не изменялась только у двух больных, у большинства больных пульс участился в пределах до 10 ударов в минуту (324 больных). У довольно значительной группы больных наблюдалось учащение пульса более чем на 10 ударов в минуту, причем от 11 до 15 ударов - у 90 больных, от 16 до 20 - у 61, свыше 20 - у 23.

После лечения у гораздо большего числа больных было сравнительно незначительное учащение пульса - до 10 ударов в минуту (426 больных). Более чем на 20 ударов пульс участился лишь у трех больных (вместо 23 до лечения). Таким образом, в результате лечении ортостатическое учащение пульсовых ударов понизилось у основной массы больных, а количество более высоких оценок пробы увеличилось.

Улучшение результатом пробы наблюдалось у 340 лиц из 500 (67%). Это указывает на понижение возбудимости нервного прибора сердца и улучшение мощности систолы. Проба с задержкой дыхания, применяемая для выявления степени недостаточности кровообращения, производится следующим образом: обследуемый сидя отдыхает три минуты, затем после двух глубоких вдохов и выдохов задерживает дыхание на вдохе, зажимая нос. Учитывается время до следующего вынужденного выдоха. Оценка пробы: задержка дыхания дольше 50 секунд - отлично, от 40 до 50 секупд - хорошо, от 30 до 40 секунд - удовлетворительно, меньше 30 секунд - неудовлетворительно. До лечения больных с задержкой дыхания до 50 секунд - было 16, от 40 до 50 секунд - 114, от 30 до 40 секунд - 243, меньше 30 секунд - 127 больных.

После лечения результаты этого испытании оказались значительно лучшими: больных с задержкой дыхания до 50 и 40 секунд стало больше (34 из 168), с задержкой меньше 30 секунд гораздо меньше (48 вместо 127 до лечения). Данные этой пробы также являются показателем эффективности лечения: по мере улучшения компенсации увеличивается и длительность задержки дыхания. Отличные и хорошие оценки пробы наблюдались к концу лечения гораздо чаще. При этом уменьшилось число неудовлетворительных оценок пробы: если до лечения только 130 больных могли задерживать дыхание больше чем на 40 секунд, то после лечения подобный результат пробы наблюдался у 202. Проба после лечения дала лучшие результаты у 438 больных из 500.

Для определения гидрофильности тканей нами был применен метод Мак-Клюра и Олдрича с установлением времени рассасывания волдыря после внутрикожного введения физиологического раствора хлористого натрия. Если впрыснуть в толщу кожи предплечья здорового человека 0,2 см3 физиологического раствора хлористого натрия, на месте впрыскивания образуется волдырь, который медленно (через 50-90 минут) подвергается рассасыванию. У больных, у которых еще нет явных отеков, но имеется предотечное состояние, рассасывание волдыря происходит быстрее, чем у здоровых людей.

Оценки пробы были следующие: время рассасывания волдыря за 50 минут и больше - отлично, от 40 до 50 минут - хорошо, от 30 до 40 минут - удовлетворительно, ниже 30 минут - неудовлетворительно.

Мы применяли кожную пробу для определения гпдро-филышети тканей у больных с пороками сердца в случаях недостаточности кровообращения Н1 и Н1-2. Распределение больных с пороками сердца по времени рассасывания волдыря было следующим; до лечения больных с временем рассасывания волдыря, равным 50 минутам и больше, было 43, а после лечения возросло в 1,5 раза (62). Число же лиц с рассасыванием волдыря меньше чем за 30 минут упало с 23 до 5. После лечения число оценок проб «отлично» повысилось за счет неудовлетворительных и удовлетворительных сценок. Таким образом, в конце лечения в связи с улучшением кровообращения гидрофильность тканей понизилась, а поэтому и время рассасывания волдыря соответственно увеличилось.

Капилляроскопия была проведена у 77 больпых пороками сердца. У 48 больных наблюдались отклонения от капилляроскопической картины здорового человека, которые выражались в замедлении тока крови, прерывистости струи эритроцитов, в отечном, мутном или темно-розовом тоне. У 29 больных отклонений от нормы не отмечалось. В тех случаях, когда при капилляроскопии наблюдалось нарушение периферического кровообращения, после лечения наступало улучшение видимости, ток крови ускорялся, зернистый ток сменялся гомогенным, артериальные части петель контурировались более резко, фон поля зрении розовел. Из 48 больных, у которых были изменения капилляроскопичсской картины, после лечения улучшение наступило у 33, без изменения капилляроскопическая картина осталась у 15.

Рентгенологические исследования органов грудной клетки были проведены у всех больных. Производились: рентгеноскопия, ортодиаграфия, рентгенокимография. Ортодиаграфия, как вспомогательный метод, не утратила в кардиологии своего значения. Относительность данных ортодиаграфии не может умалить значения этого метода, так как ортодиаграфия и по сегодняшний день является наиболее надежным методом определения границ сердца и размеров сосудистого пучка. В случае сомнения в распознавании клапанных пороков сердца рентгенологический анализ полученных данных наряду с клиническими данными, в значительной мере помогает при постановке диагноза.

Результаты ортодиаграфических измерений у исследованных 500 больных с пороками сердца были следующие: поперечник сердца был увеличен у основной массы больных - 434, нормальный наблюдался у 14, уменьшенный - у 52; длинник сердца был увеличен также у подавляющего большинства больных - 393, нормальный - у 25, уменьшенный - у 82.

При рентгеноскопии увеличение левого желудочка наблюдалось у 129 больных, увеличение обоих желудочков у 39, увеличение обоих желудочков и левого предсердия - у 321, отсутствие изменений - у 11, проступание конуса легочной артерии - у 217. Увеличение только одного левого желудочка было обнаружено почти у всех больных с недостаточностью митрального клапана. Увеличение же обоих желудочков и левого предсердия отмечалось в преобладающем большинстве случаев у больных с комбинированными пороками сердца.

У обследованных нами, больных подтверждение диагноза при рентгенологическом исследовании было получено в 489 случаях. Каких-либо изменений за время лечения на ортодиаграммах при повторном исследовании не было обнаружено. Рентгенокимографическое исследование сердца и сосудов - сравнительно новый метод функциональной диагностики. Рентгенокимография сердца приобретает все большее клиническое значение, так как дает возможность детально изучить состояние его сократительной функции и получить представление о величине отдельных его полостей. От обычной рентгенограммы она отличается зубчатостью сердечно-сосудистого контура. Характеристика движений сердечно-сосудистого контура дается на основании формы зубцов, их амплитуды и продолжительности отдельных фаз сокращения.

Рентгенокимограммы были получены нами у 130 больных. Что касается характера поражения клапанов сердца, то у 114 больных был комбинированный митральный порок и у 16 - комбинированный митрально-аортальный норок. Данные рентгенокимограммы у больных с пороками сердца были следующие: 1 тип пульсаций оказался у 55 больных, II - у 69 и смешанный - у 6. Левопредсердная зона в пределах двух полос была у 9, в пределах 272 полос у 38, в пределах трех полос - у 52 и больше трех полос - у 31 больного. Зубцы левого желудочка: увеличение зубцов наблюдалось у 105 больных, деформация зубцов - у 3, обычный тип зубцов - у 22. Правый нижний контур: желудочковые зубцы были выражены у 25 больных, предсердные зубцы - у 10, предсердно-желудочковые у 87, зубцы правого контура не дифференцировались у 8 больных.

В большинстве случаев в рентгенокимограммах мы имели подтверждение клинического диагноза: при митральном пороке глубокие желудочковые зубцы по контуру левого желудочка, увеличение зубцов левого предсердия и расширение левопредсердной зоны больше двух полос, правый сердечный контур образует предсерно-желудочковые зубцы; при митрально-аортальном пороке - глубокие равномерные зубцы слева и расширение левожелудочконой зоны.

Современная кардиология широко пользуется электрокардиографией как методом функциональной диагностики сердца. Изменения электрокардиограмм при пороках сердца зависят от характера клапанного поражения, степени деформации клапанов и состояния миокарда. Как известно, при пороках сердца степень компенсации и приспособляемости сердечно-сосудистой системы определяется не столько самим пороком, сколько состоянием мышц сердца. Электрокардиография - объективный метод для определения состояния функций сердечной мышцы.

С помощью электрокардиографии был обследован 271 больной: с диагнозом недостаточности митрального клапана - 7, сложного митрального порока - 239, митрально-аортального порока - 25. Данные электрокардиограмм больных с недостаточностью митрального клапана были следующие: синусовая брадикардия была у 1 больного из 7, левограмма - у 3, правограмма - у 1, нормограмма - у 3. зубец Р изменен (сниженный, нулевой, отрицательный, уширенный, расщепленный, двугорбый) у 3, начальный желудочковый комплекс QRS был изменен (снижение, деформация, узловатость) у 4; смещение интервала ЗТ книзу от нулевой линии но II отведении было у 3, в III отведении - у 4; измененный зубец Т (уплощенный, двуфазный, отрицательный) был в III отведении у 2, блокада левой ножки пучка Гиса - у 1.

Данные электрокардиограмм больных со сложным митральным пороком: тахикардия была у 22 больных, брадикардия - у 14; левограмма - у 90, правограмма - у 82, нормограмма - у 67; зубец Р был изменен (уширенный, зазубренный, расщепленный, раздвоенный, увеличенный) у 108; изменения начального желудочкового комплекса QRS наблюдались у 174, интервал ЗТ был смещен книзу от нулевой липни в I отведении у 37, во II отведении - у 48, в III отведении - у 94; зубец Т был изменен (двуфазный, уплощенный, отрицательный) в I отведении у 6, во II отведении - у 86, в III отведении-у 115. Кроме того, были выявлены: мерцательная аритмия у 9 больных, неполная атриовентрикулярная блокада у 11, блокада правой ножки пучка Гиса - у 1; затруднение внутрипредссрдной проводимости у 40; затруднение внутрижелудочковой проводимости - у 19, предсердная экстрасистолпя - у 1; желудочковая экстрасистолия - у 2 больных.

Данные электрокардиограмм больных с митрально-аортальными пороками следующие: тахикардия была у 2 и брадикардия тоже у 2 больных; левограмма - у 22, правограмма у 2 и нормограмма - у 1 больного; зубец Р был изменен (уширенный, зазубренный, расщепленный, высокого вольтажа) у 24; изменение начального желудочкового комплекса - у 23; смещение интервала ЗТ книзу от нулевой линии в I отведении было у 2, во II отведении - у 20, в III отведении - у 21; зубец Т был изменен (уплощенный, двухфазный, отрицательный) в I отведении - у 2, во II отведении - у 17, в III отведении - у 6; неполная антриовентрикулярная блокада была отмечена у 2 больных, блокада левой ножки пучка Гиса - у 1; затруднение внутрипредсердной проводимости было у 3 больных.

Таким образом, при недостаточности митрального клапана изменения электрокардиограмм сводятся в основном к преобладанию левого желудочка и небольшим изменениям в миокарде. При комбинированном митральном поражении имел место ряд электрокардиографических изменений, свойственных картине митральной недостаточности и митрального стеноза. Смотря по тому, что преобладало в данном случае недостаточность или стеноз, и электрокардиограмма соответствовала митральной недостаточности или митральному стенозу.

При комбинированном митральном пороке электрокардиографические изменения были значительно резче выражены. Чаще встречалась правограмма, ярче были выражены изменения зубцов Р (уширение, расщепление, раздвоение, высокий вольтаж), желудочковый комплекс также был чаще изменен. На электрокардиограмме выступали выраженные признаки диффузного поражения миокарда (внутрипредсердвая и внутрижелудочковая блокада, неполная атриовептрикулярная блокада и другие изменения). В случаях митрально-аортальных пороков электрокардиограмма выявляла чаще выраженную левограмму (у 22 из 25). Нередко отмечалось значительное смещение книзу от нулевой линии интервала SГ в I и II отведениях и редко вверх в III отведении, изменение зубца Т во всех отведениях.

После лечения деформированный или большой зубец Р в отдельных случаях приближался к нормальному, интервал РQ несколько укорачивался. Определение гемоглобина в крови мы произвели у всех больных. Если принять за средние цифры 70-75% гемоглобина (по Сали), то у большинства больных (58,6%) он был в достаточном количестве. Довольно значительное количество больных (свыше 1/3) имело низкие показатели его. Уменьшился процент гемоглобина после лечения у 13 больных (5,5%), остался без изменения у 29 (12,4%) и увеличился у 192 (82,1%). У некоторых прирост гемоглобина достигал 9-20%. Увеличение количества эритроцитов наблюдалось у 76,2% больных, у некоторых из них прирост эритроцитов после лечения составил 9-15% по сравнению с исходным количеством. РОЭ имеет большое значение для контроля лечения, в частности бальнеолечения как показатель сигнализирующий иногда об отрицательной реакции на минеральные панны. При клапанных пороках сердца ускорение оседания эритроцитов приобретает особенно большое значение, так как оно может быть проявлением активизации ревматического процесса.

РОЭ со скоростью 15 мл в час и больше наблюдалась у 66 больных из 500 (13,2%). К концу лечения отмечался сдвиг в сторону замедления реакции в тех случаях, где она до лечения была ускорена. Определение количества лейкоцитов было проведено у всех больных. Число больных с лейкопенией и умеренным лейкоцитозом уменьшилось, число же больных с нормальными цифрами лейкоцитов возросло. В результате лечения можно было отметить тенденцию к нормализации лейкоцитарной формулы у наблюдаемых нами больных, однако изменения были незначительными.

Небольшой нейтрофильный сдвиг влево (более 4% палочкоядерных) наблюдался у 92 человек. У 2/3 этих лиц после лечения отмечавшийся прежде сдвиг сгладился. Заметных сдвигов в процентном содержании лимфоцитов до и после лечения не наблюдалось. То же относится и к моноцитам. Анализ мочи производился у всех больных. При атом патологические находки были обнаружены лишь у 18, причем небольшая альбуминурия (до 0,099% белка), микрогематурия и цилиндрурия были найдены по преимуществу у больных с комбинированными митральными пороками, из которых у двоих была недостаточность кровообращения I-II степени. После лечения изменения в моче исчезли у 14 больных, уменьшились - у трех, остались в той же степени - у одного больного.

Изменения в моче могли находиться в связи с наблюдавшейся недостаточностью кровообращения. Под конец пребывания в санатории, наряду с другими благоприятными сдвигами, исчезли большей частью обнаруживаемые до этого в моче патологические элементы.

В отношении больных с пороками сердца все еще проявляется чрезмерная осторожность в назначении пм лечебной физкультуры. Среди наблюдавшихся нами больных с пороками сердца лечебной физкультурой занималось 245 больных (49%). Мы ваяли такое же количество больных с пороками сердца, не занимавшихся лечебной физкультурой, и пропели сравнение с целью выяснения - как отражается на результатах лечения добавление к комплексу курортных факторов лечебной физкультуры.

В группе занимавшихся лечебной физкультурой одышка наблюдалась у 213 больных, после лечения она уменьшилась или исчезла почти у всех больных, оставшись без изменений у 9. В группе лиц, не занимавшихся лечебной физкультурой, одышка к концу лечения сохранилась в большем количестве случаев (в три раза), чем в группе больных, занимавшихся ею. Такое же явление было отмечено и в отношении других жалоб.

Так, к концу лечения в группе занимавшихся физкультурой сердцебиение и болевые ощущения в области сердца остались без изменения соответственно у 5 и у 3 больных, в то же время из лиц, прошедших курс лечения без занятий физкультурой, эти жалобы остались соответственно у 14 и у 12. Таким образом, мы приходим к выводу, что включение в комплекс лечения физкультуры эффективно сказывается на всех основных жалобах больных с пороками сердца. Поэтому лечебную физкультуру мы с полным убеждением применяем и рекомендуем применять больным с пороками сердца, сообразуясь, в отношении дозировки, с характером поражения клапанного аппарата, со степенью недостаточности кровообращения и тренированности каждого больного в отдельности.

При проведении занятий лечебной физкультурой и терренкура у нас в санатории уделялось большое внимание упражнениям мышц, участвующих в дыхании, правильному дыханию во время ходьбы, что способствует увеличению дыхательной способности и, таким образом, улучшению газообмена. Экскурсия грудной клетки является до некоторой степени показателем функционального состояния легких. Наблюдения в этом направлении охватывают группу в 272 больных, в комплекс лечения которых входила лечебная физкультура. Экскурсия грудной клетки определялась до и после лечения. Эти данные были опубликованы Е. М. Соболевой (1949) из санатория им. Н. А. Семашко.

Таким образом, категория больных, занимавшихся лечебной физкультурой, с экскурсией грудной клетки от 8 до 10 см и выше, составлявшая к моменту приезда на курорт только 34 человека (12,5%), возросла к концу лечения до 173 (63,6%), то есть увеличилась в 5 раз, а категория с пониженной экскурсией - от 1 до 7 см,- составлявшая до лечения подавляющее большинство больных - 238 человек (87,5%), после лечения уменьшилась до 99 (36,4%). В дальнейшем мы занялись изучением экскурсии грудной клетки у сердечных больных, в комплексе лечения которых не было лечебной физкультуры. Экскурсия грудной клетки также определялась до лечения и после лечения у 272 больных. В этой группе число лиц с экскурсией грудной клетки от 8 до 10 см и выше до лечения составляло 23 человека (8,6%), после лечения количество больных в этой группе возросло до 99 (36,4%).

Увеличение числа больных с хорошими показателями экскурсии грудной клетки имело место и здесь, но в значительно меньшой степени, чем в группе больных, занимавшихся лечебной физкультурой. Больных с экскурсией грудной клетки с 1 до 7 см до лечения было 249 человек (91,4%), после лечения количество их уменьшилось до 173 (63,6%); уменьшение после лечения количества больных с низкими показателями экскурсии грудной клетки значительно уступает тому, что наблюдалось у группы больных, занимавшихся физкультурой.

Наши наблюдения с убедительностью показывают, что организованное применение систематических физических упражнений под врачебным наблюдением значительно повышает эффективность курортного комплекса в отношении динамики экскурсии грудной клетки и внешнего дыхания. Далее мы провели такое сравнение групп больных, занимавшихся и не занимавшихся физкультурой, и в отношении других показателей. По частоте пульса также получены показательные результаты. Данные в отношении изменения частоты пульса у больных с пороками сердца, занимавшихся и не занимавшихся лечебной физкультурой, касаются также двух одинаковых по величине групп в 245 человек. К концу лечения в группе занимавшихся лечебной физкультурой число лиц с учащением пульса (выше 84 ударов в минуту) уменьшилось резче (с 74 до 26), чем в группе лиц, не пользовавшихся этим методом лечения (с 57 до 35). Уреженио пульса к концу лечения имело место среди занимавшихся лечебной физкультурой у 60,4%, а среди контрольных лиц - у 53,5%.

Таким образом, включение в комплекс лечения больных с пороками сердца лечебной физкультуры сказалось на улучшении динамики показателей частоты пульса после лечения, по сравнению с группой не занимавшихся физкультурой. Многочисленными научными наблюдениями установлено, что курсовое применение нарзанных ванн нередко приводит к урежению частоты пульса в покое. Наши наблюдения с убедительностью показывают, что сочетание нарзанных ванн с лечебной физкультурой повышает благоприятное воздействие нарзанных ванн в смысле снижения частоты пульса у больных с пороками сердца.

В деле выявления терапевтической роли лечебной физкультуры в курортном комплексе особое значение мы придавали жизненной емкости легких как одному из весьма эффективных показателей оценки результатов лечения больных с пороками сердца. Мы провели наблюдения над изменением жизненной емкости легких у двух групп больных, занимавшихся и не занимавшихся лечебной физкультурой, в каждой из которых также было по 245 человек. Прежде всего мы вычислили среднюю жизненную емкость легких отдельно у больных, занимавшихся лечебной физкультурой и но занимавшихся ею, до лечения и после лечения.

В группе занимавшихся физкультурой средняя жизненная емкость легких до лечения составляла 3118 см3, а после лечения - 3369 см3. В группе же не занимавшихся лечебной физкультурой жизненная емкость легких в среднем до лечения составляла 2946 см3, а после лечения - 3093 см3. Таким образом, прирост жизненной емкости легких у больных, занимавшихся физкультурой, был в среднем почти вдвое больше, чем у лиц, не пользовавшихся этим методом лечения (251 и 147 см3).

Роль лечебной физкультуры в повышении эффективности курортного комплекса была выявлена и в отношении динамики жизненной емкости легких. В группе занимавшихся физкультурой до лечения было 128 человек с жизненной емкостью легких, составлявшей по отношению к должной менее 80%, а после лечения их осталось 97; в контрольной группе число лиц с пониженной жизненной емкостью сократилось со 141 до 117. Среди занимавшихся лечебной физкультурой было несколько меньше лиц, у которых наблюдалось уменьшение жизненной емкости легких, и больше таких, у которых было отмечено повышение.

Сравнение групп больных, занимавшихся и не занимавшихся лечебной физкультурой, мы провели и по результатам функциональных проб (пробы с задержкой дыхания на вдохе и по изучению изменения пульса при клиноортостатической пробе). К концу лечения среди занимавшихся лечебной физкультурой число лиц со способностью значительно задерживать дыхание стало больше, по сравнению с таковым у лиц, не занимавшихся ею.

Число лиц со значительным учащением пульса при клиноортостатической пробе к концу лечения сократилось в 4 раза как в основной, так и в контрольной группе. Все же улучшение в результате этой пробы к концу лечения наблюдалось чаще среди лиц, занимавшихся лечебной физкультурой (171 больной), чем у не занимавшихся ею (150 больных). Изменение результатов клиноортостатической пробы под влиянием курса лечения в наших наблюдениях указывает на уменьшение лабильности пульса при перемене положения тела, что является проявлением улучшения нервной регуляции деятельности сердца и его адаптационной способности к физическому напряжению.

Таким образом, изменение этого последнего показателя под влиянием курортного комплекса свидетельствует в пользу применения лечебной физкультуры у больных с пороками сердца на Кисловодском курорте.