Кавминводы

Применение лечебной физкультуры

Применение лечебной физкультуры в сочетании с углекислыми ваннами рекомендует ряд виднейших клиницистов и курортологов (Л. Б. Бухштаб, А. Л. Лозинский, С. М. Полонский, А. М. Сигал).

Задача лечебной физкультуры при лечении сердечнососудистых заболеваний сводится к усилению периферического кровообращения, функции дыхательного аппарата и обмена веществ, постепенному повышению уровня тренированности сердечной мышцы, укреплению всей скелетной мускулатуры и, в частности, мышц брюшного пресса, постепенному улучшению приспособляемости организма к физическим упражнениям путем тренировки кортико-висцеральных и кортико-мышечных связей. Под влиянием процедур лечебной гимнастики увеличивается количество циркулирующей крови и венозный приток к правому сердцу, диастолическая фаза проходит более полноценно, что благотворно отражается на эффективности систолы.

Не рекомендуется заниматься лечебной физкультурой примерно за один час до нарзанной ванны, а после ванны - на протяжении 2-3 часов, так как время восстановления исходного физиологического состояния покоя после занятий физкультурой короче, чем после нарзанных ванн.

Распределение больных на группы для занятий физкультурой производится сообразно с основным заболеванием и функциональным состоянием организма. Больные, направляемые в группу С3 (сильную), имеют обычно небольшое расстройство адаптации субъективного характера, появляющееся лишь при усилении обычных двигательных нагрузок в быту. В группу С2 (среднюю) направляются больные с расстройством адаптации как субъективного характера при обычных бытовых нагрузках, так и объективного характера при их усилении.

Для определенной группы сердечно-сосудистых больных имеется еще подразделение С1 (слабая группа). Это больные, с которыми следует вести занятия индивидуально или объединяя их в кабинете по три-пять человек.

В занятиях с сердечными больными при использовании различных движений значительное место уделяется упражнениям в лежачем положении на спине. Они имеют следующие положительные стороны:
1) отдых лежа сразу же после движений;
2) использование упражнений для мышц брюшного пресса с целью ритмического повышения и понижения внутри брюшного давления для усиления венозного притока к правому сердцу;
3) развитие и воспитание диафрагмального дыхания, что особенно важно при наличии застойных явлений в печени;
4) использование свободных движений конечностями с максимальной амплитудой, а также упражнений на расслабление и растягивание мышц для усиления капиллярного и венозного кровообращения.

При целесообразно проводимых физических упражнениях работоспособность дыхательных органов повышается, грудная клетка делается более подвижной, развиваются дыхательные мышцы. При покое в дыхании принимает участие только часть дыхательной поверхности легких, при работе потребность в дыхании возрастает, дыхание становится чаще и глубже. В дыхательный процесс вовлекаются большие участки легких, начинают работать вспомогательные дыхательные мышцы, и благодаря усиленным движениям грудной клетки увеличивается вентиляция легких. Дыхательные упражнения улучшают работу дыхательного аппарата, и поэтому они являются обязательной составной частью лечебной физкультуры.

По вопросу о применении лечебной физкультуры у больных с пороками сердца в литературе существуют разногласия. Д. X. Голштейн писал, что лечебная физкультура, обычно назначаемая в Кисловодске сердечно-сосудистым больным по групповому способу, не приписывается страдающим пороками сердца. Исключения делаются для больных, занимавшихся ранее гимнастикой. Он считает, что в каждом отдельном случае лечащий врач совместно с врачом лечебной физкультуры может выработать комплекс допустимых гимнастических упражнений для индивидуальных занятий с больными.

Мы применяли лечебную физкультуру у больных с ревматическими пороками сердца по групповому способу в зависимости от степени недостаточности кровообращения, характера порока сердца и тренированности каждого больного в отдельности. При этом мы получали хорошие результаты. Мнение о целесообразности групповых и малогруппоиых занятий по лечебной гимнастике с надлежащей дозировкой для больных пороками сердца нашло свое отражение в сборнике «Основы режима и отдыха в санаториях и на курортах».

При оценке терапевтического значения лечебной физкультуры следует также принимать во внимание значение динамического стереотипа высшей нервной деятельности. По этому поводу И. П. Павлов писал, что вся установка и распределение по коре полушарий раздражительных и тормозных состояний, происшедших в определенный период под влиянием внешних и внутренних раздражений, при однообразной, повторяющейся обстановке все более фиксируется, совершаясь все легче и автоматичнее. Таким образом, в коре получается динамический стереотип (системность), поддержание которого требует все меньшей и меньшей нервной энергии. Поэтому при выработке полезных двигательных навыков у больного в процессе применения процедур лечебной гимнастики и дозированной ходьбы необходим умелый медико-педагогический подход со стороны врача и инструктора лечебной физкультуры.

В тех случаях, когда инструктор при обучении больного гимнастическим приемам сочетает показ упражнений с их объяснением, процесс выполнения упражнений облегчается через вторую сигнальную систему во взаимодействии с первой. При разъяснении врачом лечебно-профилактической роли рационального режима движений и физической тренировки осуществляется мощное психотерапевтическое воздействие на больного. Факт назначения врачом лечебной физкультуры больному с пороком сердца может вызвать у последнего положительную психическую перестройку и мобилизовать его волю к систематическим занятиям дозированными физическими упражнениями в целях укрепления и повышения трудоспособности.

Одним из методов воздействия на рефлекторную деятельность больного является лечебная физкультура; при помощи этого метода можно активно влиять на регуляцию функций организма при различных его болезненных состояниях. Всякое активное физическое упражнение переводит весь организм больного из состояния относительного покоя в деятельное. Это деятельное состояние при применении физических упражнений регулируется корковыми импульсами (корригирующая функция коры мозга).

В процессе выполнения физических упражнений формируются условнорефлекторные связи между корой головного мозга и внутренними функционирующими системами. Таким образом, достигается улучшение координации функций аппарата дыхания, кровообращения, пищеварения и тканевого обмена. Обогащая условнорефлекторную деятельность больного путем применения физических упражнений, можно успешно развивать и совершенствовать различные физиологические механизмы при заболеваниях внутренних органов, то есть достигнуть выравнивания нарушенных координаций основных систем.

Работы И. П. Павлова и последующие работы К. М. Быкова и его сотрудников о кортико-висцеральных взаимоотношениях служат теоретическим фундаментом обоснования лечебно-профилактической роли физических упражнений. Это дает возможность выполнить требование, которое поставил И. П. Павлов,- не только изучать, но и научиться управлять физиологическими процессами. В этом кроются широкие перспективы лечебной физкультуры в клинике сердечно-сосудистых заболеваний даже при расстройстве кровообращения II (Н2) и III (Н3) степени.

Лечение терренкуром (разновидность лечебной физкультуры) занимает в Кисловодске среди лечебных средств курорта видное место. В Советском Союзе терренкур стал широко применяться прежде всего в Кисловодске с 1901 года, а затем в Сочи и на других курортах. В понятие терренкура как метода лечения входят не простые прогулки по ровному месту или в горы, а строго дозированные восхождения под разными углами подъема, совершаемые в течение определенного времени и при соблюдении известного ритма движений.

Терренкур оказывает общее укрепляющее и тренирующее воздействие на весь организм больного. Полезное действие терренкура при заболеваниях сердечно-сосудистой системы заключается в перераспределении крови, в усилении притока крови к сердцу, улучшении кровоснабжения сердечной мышцы. Под влиянием этого метода лечения уменьшаются или исчезают субъективные ощущения недостаточности кровообращения (одышка, сердцебиение, болевые ощущения, быстрая утомляемость), нормализуется артериальное и венозное давление.

Лечебное воздействие терренкура на дыхательную систему и газообмен заключается в усилении окислительных процессов и уровня утилизации кислорода, углублении дыхания, повышении легочной вентиляции и жизненной емкости легких.

Терренкур нормализует нарушенный обмен веществ и в связи с этим при ожирении вес тела уменьшается, а при упадке питания увеличивается, улучшается функция диафрагмы и дыхательной мускулатуры, возрастает подвижность грудной клетки. Усиливая обмен веществ, терренкур активизирует работу всего организма в целом. Под влиянием усиленного кожного дыхания и часто наблюдаемого при этом потения выделяются вредные для организма продукты.

Терренкур в хороших климатических условиях, в красивой горной местности благотворно действует на нервную систему и улучшает общее самочувствие больного. Чувство удовольствия от прогулки по живописной местности уже само по себе не лишено лечебного воздействия. По этому вопросу И. А. Валединский писал, что самые простые прогулки на свежем воздухе для сердечного больного - первое лекарство. В условиях курортной обстановки, в атмосфере действия чистого воздуха эти прогулки приобретают еще большую ценность.

Вся прогулка по маршрутам терренкура должна восприниматься больным как удовольствие, а не как работа. Прогулки по маршрутам терренкура необходимо совершать медленным и средним шагом, спокойно, избегая при атом всякого рода разговоров, так как вдох и выдох должны совершаться через нос при закрытом рте без пауз.

Через каждые 100-500 м подъема должна быть сделана остановка для кратковременного отдыха. Всякая остановка должна сопровождаться глубокими вдохами (через нос) и соответствующими углубленными, удлиненными (через нос или рот) выдохами. Более длительный отдых в пути проводится сидя на скамейке. Вначале, чтобы привыкнуть к правильному дыханию, особенно при подъемах, надо обращать внимание на приноравливание дыхания к ритму и темпу ходьбы: определенному количеству шагов (2-3) должен соответствовать вдох, а немного большему количеству шагов (3-4) - выдох. После окончания продолжительной, утомительной прогулки рекомендуется длительный отдых на протяжении 1-2 часов, а после легкой, неутомительной прогулки - на протяжении 10-30 минут.

Прогулки обычно начинают с более легких маршрутов по ровной дороге на небольшое расстояние, до 2-3 км (в оба конца), с постепенным увеличением длины маршрута и переходом на дорожки с подъемом под углом в 5 градусов и более. Длительная прогулка без предварительной тренировки влечет за собой спустя несколько часов или на следующее утро явления переутомления. Прогулки должны вызывать чувство бодрости, а не усталости и тяжести в голове. Появление значительной усталости, одышки, сердцебиения и головной боли указывает на неправильное применение этого метода; до одышки, сердцебиения доводить себя больной ни в коем случае не должен.

Движение по маршрутам терренкура планируется с таким расчетом, чтобы больные постепенно увеличивали свою нагрузку, проходя с каждым днем все более и более значительные расстояния.

Через день длина прогулки увеличивается на 2-3 станции, но не в день приема нарзанных ванн. Терренкур отличается от других видов двигательного режима больного простотой и естественностью движений (ходьба). Летом лечение восхождением лучше проводить в прохладное время дня: утром, до наступления зноя, или в послеобеденные часы, когда зной несколько спадает. Зимой прогулки проводятся в самое теплое время дня.

В дни приема нарзанных ванн время ходьбы определяется таким образом: если прогулка предпринимается до ванны, то после ходьбы перед ванной следует отдохнуть от 30 до 60 минут; а если после ванны - не менее 2-3 часов. В день приема нарзанной ванны лучше проводить прогулку в другую по отношению к времени приема ванны половину дня. В день приема ванны количество проходимых станций и темп ходьбы могут быть уменьшены.

Ходьба в умеренном темпе, охватывающая значительную группу мышц и усложняющаяся постепенным повышением угла подъема и увеличением дистанции проходимого пути, предъявляет повышенные требования к сердечно-сосудистой системе в отношении обеспечения усиленного кровоснабжении мышц. Это повышение требований к работе сердечной мышцы происходит в благоприятных условиях одновременной мобилизации экстракардиальных факторов кровообращения - углубления дыхания, ритмического сокращения мышц конечностей, умеренной, содружественной работы диафрагмы и мышц брюшного пресса. Преимущество метода дозированной ходьбы заключается в том, что он является одновременно средством лечения физическими упражнениями и климатом. Ходьба является сложным рефлексом и отличается высокой автоматизированностью. В связи с этим ходьба предъявляет усиленные требования к работе различных органов и систем, но вместе с тем разгружает в известной мере деятельность нервной системы. Сердечным больным с поражением клапанного аппарата и при выраженных анатомических изменениях со стороны мышцы сердца восхождения по терренкуру должны назначаться осторожно, при небольшом угле подъема (3-5 градуса).

Вопрос о применении и дозировке терренкура больными с митральным пороком специально изучали С. В. Красовский, В. И. Кирнос и Ю. А. Тимченко. Они пришли к выводу о полезности применения прогулок больными с пороками сердца при состоянии компенсации, а также при недостаточности кровообращения I степени; в своих наблюдениях они пользовались маршрутом № 1 (горизонтальный круговой маршрут - 1700 м) и маршрутом № 2 до 20-й станции (угол подъема - 3-5 градуса, протяженность в оба конца - 4000 м). Противопоказаниями к применению терренкура служат заболевания сердечно-сосудистой системы с Н2 и Н3, а также стенокардия. Для лечения по методу терренкура различных форм заболеваний в Кисловодске имеется ряд благоустроенных маршрутов, из них три - основные, предназначенные для широкого пользования.

Маршрут № 1 - длина 1700 м, самый легкий по нагрузке, начинается у Нарзанной галереи и идет по берегу реки Ольховки до Стеклянной струи с возвратом к исходному пункту. Угол подъема - 1-2 градуса.

Маршрут № 1а - начинается от санатория им. Н. А. Семашко, проходит по проспекту им. В. И. Ленина до парка санатория им. Г. К. Орджоникидзе и обратно до санатория им. Н. А. Семашко. Общая длина маршрута - 1600 м. Угол подъема - 3-3,5 градуса.

Маршрут № 2 - самый большой по протяженности и средний по тяжести подъема. Длина его - 5800 м в один конец. Второй маршрут начинается у Нарзанной галереи и проходит по Площадке роз, Сосновой горке, минуя Красные и Серые камни, подходит на 34-й станции к Храму воздуха и затем дальше к 58-й станции, которая находится у «Красного солнышка» на высоте 1060 м над уровнем моря. Уклон дорожек этого маршрута - от 2 до 5 градуса. Разница высоты между конечными пунктами достигает 240 м. Этот большой и довольно сложный маршрут обычно осваивается больными постепенно, по частям, с нарастающими нагрузками.

Маршрут № За - начинается на Ленинском проспекте у санатория «Россия» и извилистой тропинкой поднимается в гору к Серым камням. Угол подъема - 2-8 градуса. Длина маршрута - 800 м. Этот маршрут соединяется с маршрутами № 2 и № 3, начинающимися от Нарзанной галереи (на станции № 37 маршрута № 2 и на станции № 20 маршрута № 3).

Маршрут № 3 - длина 5500 м, наиболее труден, так как подъем в отдельных местах этого маршрута достигает 6°. Начало его, как и прочих основных маршрутов у Нарзанной галереи, затем он идет к Площадке роз и от нее к санаторию «Красные камни», где сливается со вторым маршрутом, продолжаясь до «Красного солнышка». После «Красного солнышка» третий маршрут поднимается еще выше, к Синим камням, до высоты 1150 м.